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小児慢性特定疾患治療研究事業のご案内

【対象者】
　１８歳未満（継続の場合は必要に応じて２０歳未満まで延長可）の児童で、大分県
　（大分市を除く）^注１）に住所地があり、厚生労働大臣が定める慢性疾患及びその
　疾患の状態の程度^注２）に該当する場合。

　 ※注１）大分市在住の方は、大分市に申請することになります。

※注２）提出された書類をもとに審査を行い、国が示している「小児慢性特定疾患
　　　　　　治療研究事業における基準告示」に該当しない場合には、申請を却下
　　　　　　させていただくことがあります。

【申請に必要な書類】
　
　１．小児慢性特定疾患医療受診券交付申請書（新規・継続）（様式１　PDF:147KB）
　２．医療意見書の研究利用についての同意書（様式４　PDF:88KB）
　３．医療意見書（疾患群ごとに様式が違います）（様式２　PDF:541KB）
　４．高額療養費にかかる所得区分照会についての同意書（様式12　PDF:56KB）
　　　＊血友病Ａ・Ｂの方は、「特定疾病療養受療証」の提示があれば不要となりますので、
申請の際、ご持参ください。
　５．対象児童を含む世帯全員の住民票
　６．生計中心者の所得税を証明できる書類
　　＊世帯の状況により提出していただく書類が異なりますので、居住地を管轄する
　　　　保健所・保健部にあらかじめご相談ください。　
　７．生活保護受給中の方は、生活保護受給証明書
　

※その他、病状や疾患等により必要な書類があります。
　①重症患者認定申請書(様式５　PDF:121KB)
　②成長ホルモン治療用意見書（新規・継続）（様式３　PDF:224KB）
　③高額療養費にかかる所得区分照会についての追加書類
　　(1)加入医療保険が健康保険等の被用者保険の場合で、かつ、
　　　交付申請書の｢被保険者氏名｣欄と｢生計中心者氏名｣欄の氏名
　　　が異なる場合
　　(2)加入医療保険が国民健康保険組合(市町村国保ではありません)
　　　の場合
　　　＊(1)または(2)に該当する場合は、管轄の保健所・保健部に
　　　　　お問い合わせください。

※申請の際、書類以外で持参していただくもの
　①印鑑
　②当該児童の健康保険証（確認させていただきます）
　③継続申請の場合は、既に交付されている医療受診券

【申請時の注意点】
　
　１．医療受診券の有効期間は、原則として申請書を保健所・保健部で
　　　受け付けた日からとなりますので、速やかに居住地を管轄する
　　　保健所・保健部へ申請してください。

　２．診断確定前の検査等は、治療研究事業の対象になりません。
　

【医療受診券の記載内容に変更があった場合】
　
　交付された医療受診券の記載内容（住所・氏名・保険等）に変更があった場合は、
　届出が必要となります。
　届出にあたっては、添付書類が必要となりますので、速やかに、居住地を管轄する
　保健所・保健部にお問い合わせください。

【医療受診券の再交付について】

　誤って医療受診券を破損あるいは紛失した場合は、速やかに居住地を管轄する
　保健所・保健部あて再交付申請書を提出してください。
　有効期限以内であれば、再交付が可能です。

　①医療受診券再交付申請書（様式９　 PDF:79KB ）

【医療受診券の返還について】
　
　対象者が、治癒・軽快・死亡・県外（大分市含む）へ転出により、受給資格を喪失した
　場合は、返還届の手続きが必要です。
　返還届と医療受診券を添えて居住地を管轄する保健所・保健部あて提出して
　ください。

　①医療受診券返還届（様式10　PDF:77KB）

当ホームページでは、制度の概要をお知らせしています。

詳細については、下記までお問い合せください。

∽∽∽∽∽ 申請窓口・お問合先 ∽∽∽∽∽

●申請書(用紙)等の交付・申請等の窓口

居住地を管轄する保健所・保健部

●事業全般の問合せ先

保健所・保健部
　
大分県健康対策課母子保健班　　　〒870-8501 大分市大手町3-1-1
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 TEL 097-506-2663
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 FAX 097-506-1735

福祉保健部　健康対策課　電話：097-506-2663　E-mail：a12200@pref.oita.lg.jp