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| 重傷病給付金 |
| 額（上限額１２０万円） |
負傷又は疾病にかかった日から１年間における保険診療による自己負担相当額
と
休業損害を考慮した額を合算した額 |
★「重傷病」とは
加療１月以上かつ入院３日以上を要する負傷又は疾病
（PTSD等の精神疾患については、加療１月以上かつ３日以上労務に服すことができない程度の疾病） |
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| 障 害 給 付 金 |
| 額（最高額～最低額） |
| 重度の障害 （障害等級第１級～第３級） |
| 3,974.4万円～1,056万円 |
| それ以外の場合 |
| 1,269.6万円～18万円 |
★「障害」とは
負傷又は疾病が治ったとき（その症状が固定したときを含む）における身体上の障害で、法令に定める程度の障害
（障害等級：第１級～第１４級） |
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| 遺 族 給 付 金 |
| 額（最高額～最低額） |
| 一定の生計維持関係遺族がいる場合 |
| 2,964.5万円～872.1万円 |
| それ以外の場合 |
| 1,210万円～320万円 |
| ※被害者が死亡前に療養を要した場合、療養についての自己負担額及び休業損害を考慮した額の合算額が加算 |
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| 遺 族 |
| 給付金を受けられる人と その順位 |
| 1 |
①配偶者（事実上婚姻関係と同様の事情にあった人を含む） |
| 2 |
被害者の収入によって生計を維持していた被害者の
②子 ③父母 ④孫 ⑤祖父母 ⑥兄弟姉妹 |
| 3 |
２に該当しない被害者の
⑦子 ⑧父母 ⑨孫
⑩祖父母 ⑪兄弟姉妹 |
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| 重傷病給付金支給裁定申請書 |
| 申請に必要な書類 |
| １ |
重傷病を負ったことを証明できる診断書等 |
| ２ |
被保険者証の写し |
| ３ |
被害者負担額を証明できる書類等 |
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| 障害給付金支給裁定申請書 |
| 申請に必要な書類 |
| １ |
身体上の障害の部位及び状態に関する医師等の診断書 |
| ２ |
収入日額を証明できる書類等 |
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遺族給付金支給裁定申請書
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| 申請に必要な書類 |
| １ |
亡くなられた方の死亡の年月日等を証明できる書類 |
| ２ |
亡くなられた方との続柄を明らかにできる戸籍謄本又は抄本 |
| ３ |
住民票の写し |
| ４ |
亡くなられた方の収入で生計を維持していた事実を証明できる書類 |
| ５ |
亡くなられた方の収入日額を証明できる書類 |
| ６ |
被害者負担額を証明できる書類など |
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申請の期限
申請は、犯罪行為による死亡、重傷病又は障害の発生を知った日から２年を経過したとき、又は当該被害が発生した日から７年を経過したときは、することができません。ただし、加害者により身体の自由を不当に拘束されていたなどのやむを得ない理由によりこの期間内に申請ができなかったときは、その理由のやんだ日から６月以内に申請することができます。 |
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