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申請書名　『家畜人工授精師免許申請書』

内　容	家畜人工授精師の免許の申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、　１枚
申請書提出時に添付する書類	・戸籍謄本又は戸籍抄本・講習会の修業試験に合格した旨の証明書の写し・成年被後見人又は被補佐人に該当することの有無に関し、登記官が交付する登記事項証明書・医師の診断書・家畜改良増殖法第17号第2項第3号に該当しないことを記載した書面(PDF)、該当する場合はその確定判決謄本・大分県収入証紙＜H19.4.1現在＞1,800円
受付窓口及び問い合わせ先	申請者の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考

申請書名　『家畜人工授精師免許証書換、再交付申請書』

内　容	家畜人工授精師免許証の書換、再交付申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、　１枚
申請書提出時に添付する書類	・免許証　紛失した場合は、家畜保健衛生所に相談してください。・大分県収入証紙＜H19.4.1現在＞1,700円
受付窓口及び問い合わせ先	免許申請を行った家畜保健衛生所
備　考	＜変更事項＞・本籍地都道府県名、氏名等の変更・業務の別の変更＜再交付＞・破損、紛失

届出書名　『家畜人工授精所開設許可申請書』

内　容	家畜人工授精所の開設の許可の申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、　２枚
申請書提出時に添付する書類	・家畜人工授精師免許証又は獣医師免許証の写し・建物の平面図、配置図、付近の見取り図・大分県収入証紙＜H19.4.1現在＞5,700円
受付窓口及び問い合わせ先	申請者の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考

届出書名　『家畜人工授精所開設許可申請事項変更届』

内　容	家畜人工授精所開設許可申請書に記載した事項の変更
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、　１枚
申請書提出時に添付する書類	変更内容が分かる書類（例：家畜人工授精師免許証等）
受付窓口及び問い合わせ先	申請者の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考

届出書名　『家畜人工授精所廃止届』

内　容	家畜人工授精所の廃止届
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、　１枚
申請書提出時に添付する書類	家畜人工授精所開設許可証
受付窓口及び問い合わせ先	申請者の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考

届出書名　『飼育動物診療施設開設』

内　容	飼育動物診療施設の開設の届出
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、　３枚　（X線装置を備えた施設についてはその装置に関する事項ついても届け出ること）
申請書提出時に添付する書類	・管理者及び診療業務を行う獣医師の獣医師免許証の写し・開設者が法人である場合は、定款又は寄付行為・付近の見取図
受付窓口及び問い合わせ先	申請者の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	開設の日から10日以内に届け出て下さい。

届出書名　『飼育動物診療施設届出事項変更届』

内　容	飼育動物診療施設の届出事項変更の届出
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、　１枚
申請書提出時に添付する書類	変更内容が分かる書類
受付窓口及び問い合わせ先	申請者の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	変更の日から10日以内に届け出て下さい。・開設者の氏名、住所の変更・診療施設の名称・部分的な改築による変更・管理獣医師の氏名及び住所、診療業務を行う獣医師の氏名の変更・診療業務の種類の変更・定款又は寄付行為の変更

届出書名　『飼育動物診療施設廃止届』

内　容	飼育動物診療施設の廃止の届出
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、　１枚
申請書提出時に添付する書類
受付窓口及び問い合わせ先	申請者の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	廃止の日から10日以内に届け出て下さい。

届出書名　『動物用医薬品店舗販売業許可申請書』

内　容	動物用医薬品店舗販売業許可申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・登記事項全部証明書（発行後6か月以内のもの）・誓約書（法人の場合、申請者及び薬事関係業務を行う役員）　　様式例（一太郎・word・pdf）・診断書（同、発行後3か月以内のもの）　　様式例（一太郎・word・pdf）・資格者の雇用証明書　様式例（一太郎・word・pdf）・薬剤師免許証又は動物用医薬品販売従事登録証の写し・組織図又は業務分掌表・店舗の構造設備の概要（平面図）・店舗付近の見取図（地図等）・申請手数料　29,000円
受付窓口及び問い合わせ先	店舗の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	業務開始の2週間前までに申請して下さい。

届出書名　『動物用医薬品卸売販売業許可申請書』

内　容	動物用医薬品卸売販売業許可申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・登記事項全部証明書（発行後6か月以内のもの）・誓約書（法人の場合、申請者及び薬事関係業務を行う役員）　　様式例（一太郎・word・pdf）・診断書（同、発行後3か月以内のもの）　　様式例（一太郎・word・pdf）・資格者の雇用証明書　様式例（一太郎・word・pdf）・薬剤師免許証又は動物用医薬品販売従事登録証の写し・組織図又は業務分掌表・店舗の構造設備の概要（平面図）・店舗付近の見取図（地図等）・申請手数料　29,000円
受付窓口及び問い合わせ先	営業所の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	業務開始の2週間前までに申請して下さい。

届出書名　『動物用医薬品特例店舗販売業許可申請書』

内　容	動物用医薬品特例店舗販売業許可申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・登記事項全部証明書（発行後6か月以内のもの）・取り扱う医薬品の明細書　（品名・成分・分量・用法・用量・効能又は効果・製造販売業者名）・組織図又は業務分掌表・店舗の構造設備の概要（平面図）・店舗付近の見取図（地図等）・申請手数料　29,000円
受付窓口及び問い合わせ先	店舗の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	業務開始の2週間前までに申請して下さい。

届出書名　『動物用医薬品店舗販売業許可更新申請書』

内　容	動物用医薬品店舗販売業許可更新申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・申請手数料　11,000円
受付窓口及び問い合わせ先	店舗の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	更新する場合、許可期限の9日前までに申請して下さい。（変更がある場合、あわせて許可関係事項変更届の提出が必要）

届出書名　『動物用医薬品卸売販売業許可更新申請書』

内　容	動物用医薬品卸売販売業許可更新申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・申請手数料　11,000円
受付窓口及び問い合わせ先	営業所の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	更新する場合、許可期限の9日前までに申請して下さい。旧法に基づく「動物用医薬品卸売一般販売業」についても、本様式により申請をして下さい。（変更がある場合、あわせて許可関係事項変更届の提出が必要）

届出書名　『動物用医薬品特例店舗販売業許可更新申請書』

内　容	動物用医薬品特例店舗販売業許可更新申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・申請手数料　11,000円
受付窓口及び問い合わせ先	店舗の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	更新する場合、許可期限の9日前までに申請して下さい。旧法に基づく「動物用医薬品特例販売業」についても、本様式により申請をして下さい。（変更がある場合、あわせて許可関係事項変更届の提出が必要）

届出書名　『動物用医薬品一般販売業許可更新申請書』

内　容	動物用医薬品一般販売業許可更新申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・申請手数料　11,000円
受付窓口及び問い合わせ先	店舗の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	更新する場合、許可期限の9日前までに申請して下さい。平成24年5月31日まで更新可能です。（変更がある場合、あわせて許可関係事項変更届の提出が必要）

届出書名　『動物用医薬品薬種商販売業許可更新申請書』

内　容	動物用医薬品薬種商販売業許可更新申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・申請手数料　11,000円
受付窓口及び問い合わせ先	店舗の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	更新する場合、許可期限の9日前までに申請して下さい。平成24年5月31日まで更新可能です。（変更がある場合、あわせて許可関係事項変更届の提出が必要）

届出書名　『動物用医薬品販売業許可関係事項変更届出書』

内　容	動物用医薬品販売業許可関係事項変更届出
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・届出の原因たる事実を証する書類（許可申請書の添付書類に準じる）
受付窓口及び問い合わせ先	店舗（営業所）の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	変更事由の発生日から30日以内に届け出て下さい。

届出書名　『動物用医薬品販売業許可証書換え交付申請書』

内　容	動物用医薬品販売業許可証書換え交付申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・動物用医薬品販売業許可証・申請手数料　2,000円
受付窓口及び問い合わせ先	店舗（営業所）の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	書換え交付申請を行うには，動物用医薬品販売業許可関係事項変更の届出が必要です。

届出書名　『動物用医薬品販売業許可証書再交付申請書』

内　容	動物用医薬品販売業許可証再交付交付申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・申請手数料　2,900円
受付窓口及び問い合わせ先	店舗（営業所）の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考

届出書名　『動物用医薬品特例店舗販売指定品目変更（追加指定）申請書』

内　容	動物用医薬品特例店舗販売指定品目変更（追加指定）申請書
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・取り扱う医薬品の明細書　（品名・成分・分量・用法・用量・効能又は効果・製造販売業者名）
受付窓口及び問い合わせ先	店舗の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	特例店舗販売業で、指定品目の変更を行った場合は、必ず「動物用医薬品販売業許可証書換え交付申請」を行って下さい。

届出書名　『動物用医薬品販売業廃止（休止・再開）届出書』

内　容	動物用医薬品販売業廃止（休止・再開）届出書
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・廃止の場合、動物用医薬品販売業許可証
受付窓口及び問い合わせ先	店舗（営業所）の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	届出事由の発生日から30日以内に届け出て下さい。

届出書名　『動物用医薬品販売従事登録申請書』

内　容	動物用医薬品販売従事登録申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書（発行後6ヶ月以内のもの）日本国籍を有していない方は、外国人登録法における登録原票の写し又は外国人登録原票記載事項証明書・誓約書　様式例（一太郎・word・pdf）・診断書（発行後3か月以内のもの）　様式例（一太郎・word・pdf）・登録販売者試験（又は動物用初薬品登録販売者試験）に合格した事を証明する書類等又は、販売従事登録証の写し・雇用証明書　様式例（一太郎・word・pdf）・申請手数料　7,100円
受付窓口及び問い合わせ先	申請者（登録する者）の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	資格者として勤務する2週間前までに申請して下さい。

届出書名　『動物用医薬品販売従事登録証書換え交付申請書』

内　容	動物用医薬品販売従事登録証書換え交付申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・動物用医薬品販売従事登録証・申請手数料　2,000円
受付窓口及び問い合わせ先	申請者（登録する者）の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	書換え交付申請を行うには、動物用医薬品登録販売者名簿登録事項変更の届出が必要です。

届出書名　『動物用医薬品販売従事登録証再交付申請書』

内　容	動物用医薬品販売従事登録証書換え交付申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・申請手数料　2,900円
受付窓口及び問い合わせ先	申請者（登録する者）の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考

届出書名　『動物用医薬品登録販売者名簿登録事項変更届出書』

内　容	動物用医薬品登録販売者名簿登録事項変更届出
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・届出の原因たる事実を証する書類（動物用医薬品販売従事登録申請に準じる。）
受付窓口及び問い合わせ先	申請者（登録する者）の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	変更事由の発生日から30日以内に届け出て下さい。

届出書名　『動物用医薬品販売従事登録削除申請書』

内　容	動物用医薬品販売従事登録削除申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・動物用医薬品販売従事登録証
受付窓口及び問い合わせ先	申請者（登録する者）の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	削除事由の発生日から30日以内に届け出て下さい。

届出書名　『動物用高度管理医療機器等販売・賃貸業許可申請書』

内　容	動物用高度管理医療機器等販売・賃貸業許可申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・登記事項全部証明書（発行後6か月以内のもの）・誓約書（法人の場合、申請者及び薬事関係業務を行う役員）　　様式例（一太郎・word・pdf）・診断書（同、発行後3か月以内のもの）　　様式例（一太郎・word・pdf）・営業管理者の雇用証明書　様式例（一太郎・word・pdf）・営業管理者の資格を証する書類　様式例（一太郎・word・pdf）・組織図又は業務分掌表・営業所の構造設備の概要（平面図）・営業所付近の見取図（地図等）・申請手数料　29,000円
受付窓口及び問い合わせ先	営業所の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	業務開始の2週間前までに申請して下さい。

届出書名　『動物用高度管理医療機器等販売・賃貸業許可更新申請書』

内　容	動物用高度管理医療機器等販売・賃貸業許可更新申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・申請手数料　11,000円
受付窓口及び問い合わせ先	営業所の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	更新する場合、許可期限の9日前までに申請して下さい。（変更がある場合、あわせて許可関係事項変更届の提出が必要）

届出書名　『動物用高度管理医療機器等販売・賃貸業許可証書換え交付申請書』

内　容	動物用高度管理医療機器等販売・賃貸業許可証書換え交付申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・動物用高度管理医療機器等販売・賃貸業許可証・申請手数料　2,000円
受付窓口及び問い合わせ先	営業所の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	書換え交付申請を行うには、動物用高度管理医療機器等販売・賃貸業許可関係事項変更の届出が必要です。

届出書名　『動物用高度管理医療機器等販売・賃貸業許可証再交付申請書』

内　容	動物用高度管理医療機器等販売・賃貸業許可証再交付申請
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・申請手数料　2,900円
受付窓口及び問い合わせ先	営業所の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考

届出書名　『動物用高度管理医療機器等販売・賃貸業許可関係事項変更届出書』

内　容	動物用高度管理医療機器等販売・賃貸業許可関係事項変更届出
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・届出の原因たる事実を証する書類（動物用高度管理医療機器等販売・賃貸業許可申請に準じる。）
受付窓口及び問い合わせ先	営業所の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	変更事由の発生日から30日以内に届け出て下さい。

届出書名　『動物用管理医療機器等販売・賃貸業届出書』

内　容	動物用管理医療機器等販売・賃貸業届出
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・営業管理者の雇用証明書　様式例（一太郎・word・pdf）・営業管理者の資格を証する書類　様式例（一太郎・word・pdf）・営業所の構造設備の概要（平面図）・営業所付近の見取図（地図等）
受付窓口及び問い合わせ先	営業所の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	業務開始日までに届け出て下さい。

届出書名　『動物用管理医療機器等販売・賃貸業届出関係事項変更届出』

内　容	動物用管理医療機器等販売・賃貸業届出関係事項変更届出
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・届出の原因たる事実を証する書類（動物用管理医療機器等販売・賃貸業届出に準じる。）
受付窓口及び問い合わせ先	営業所の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	変更事由の発生日から30日以内に届け出て下さい。

届出書名　『動物用医療機器営業所廃止（休止・再開）届出書』

内　容	動物用医療機器営業所廃止（休止・再開）届出
様式のサイズ及び枚数	Ａ４縦、１枚　（一太郎・word・pdf）
申請書提出時に添付する書類	・動物用高度管理医療機器等販売・賃貸業の廃止の場合、その許可証
受付窓口及び問い合わせ先	営業所の住所を管轄する家畜保健衛生所
備　考	届出事由の発生日から30日以内に届け出て下さい。

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