指定申請、更新、変更、廃止、介護報酬等の届出をする際には以下の様式等をご利用ください。
１ | 第４号様式 | 指定（許可）申請書 | ||
２ | 第５号様式 | 指定（許可）更新申請書 | ||
３ | 付表１ | 訪問介護・介護予防訪問介護事業所の指定に係る記載事項 | ||
４ | 付表２ | 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 | ||
５ | 付表３ | 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 | ||
６ | 付表４ | 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 | ||
７ | 付表５ | 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 | ||
８ | 付表６－１ | 通所介護（療養通所介護）・介護予防通所介護事業所の指定に係る記載事項 | ||
９ | 付表６－１（別紙） | 通所介護（療養通所介護）・介護予防通所介護事業所の指定に係る記載事 項（２単位目以降） | ||
１０ | 付表６－２ | 通所介護・介護予防通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | ||
１１ | 付表７－１ | 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項（病院・診療所） | ||
１２ | 付表７－１（別紙１） | 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項（病院・診療所） | ||
１３ | 付表７－２ | 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項（介護老人保健施設） | ||
１４ | 付表８－１ | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型の場合） | ||
１５ | 付表８－２ | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型・併設事業所型） | ||
１６ | 付表８－３ | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） | ||
１７ | 付表９ | 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 | ||
１８ | 付表１０ | 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 | ||
１９ | 付表１１ | 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 | ||
２０ | 付表１２ | 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 | ||
２１ | 付表１３ | 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 | ||
２２ | 付表１４ | 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 | ||
２３ | 付表１５（その１） | 介護老人保健施設の許可に係る記載事項（その１） | ||
２４ | 付表１５（その２） | 介護老人保健施設の許可に係る記載事項（その２） | ||
２５ | 付表１６－１（その１） | 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項（病院による場合）（その１） | ||
２６ | 付表１６－１（その２） | 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項（病院による場合）（その２） | ||
２７ | 付表１６－２ | 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項（診療所による場合） | ||
２８ | 第６号様式 | 指定を不要とする旨の申出書 | Word [Wordファイル／32KB] | PDF [PDFファイル／94KB] |
２９ | 第７号様式 | 変更届出書 | Word [Wordファイル／48KB] | PDF [PDFファイル／119KB] |
３０ | 第８号様式 | 再開届出書 | Word [Wordファイル／31KB] | PDF [PDFファイル／79KB] |
| ３０－１ | 第８号様式の２ | 廃止（休止）届出書 | Word [Wordファイル／34KB] | PDF [PDFファイル／80KB] |
３１ | 第９号様式 | 指定辞退届出書 | Word [Wordファイル／32KB] | PDF [PDFファイル／76KB] |
３２ | 第１０号様式 | 介護老人保健施設開設許可事項変更申請書 | Word [Wordファイル／36KB] | PDF [PDFファイル／90KB] |
３３ | 第１１号様式 | 介護老人保健施設管理者承認申請書 | Word [Wordファイル／32KB] | PDF [PDFファイル／81KB] |
３４ | 第１２号様式 | 介護老人保健施設広告事項許可申請書 | Word [Wordファイル／31KB] | PDF [PDFファイル／73KB] |
３５ | 第１３号様式 | 指定介護療養型医療施設指定変更申請書 | Word [Wordファイル／33KB] | PDF [PDFファイル／96KB] |
３６ | 参考様式１ | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | ||
３７ | 参考様式２ | 経歴書 | ||
３８ | 参考様式３ | 平面図 | ||
３９ | 参考様式４ | 事業所の部屋別施設一覧表 | ||
４０ | 参考様式５ | 事業所の設備等に係る項目一覧表 | ||
４１ | 参考様式６ | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | ||
４２ | 参考様式７ | 併設する施設の概要 | ||
４３ | 参考様式８ | サービス提供実施単位一覧表 | ||
４４ | 参考様式９ | 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 | ||
４５ | 参考様式１０ | 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（指定介護予防サービス事業者） | ||
４６ | 参考様式１１ | 誓約書（指定居宅サービス事業者の指定関係） | Word [Wordファイル／51KB] | |
４７ | 参考様式１２ | 誓約書（指定介護予防サービス事業者の指定関係） | Word [Wordファイル／50KB] | |
４８ | 参考様式１３ | 誓約書（指定居宅介護支援事業者の指定関係） | Word [Wordファイル／49KB] | PDF [PDFファイル／119KB] |
４９ | 参考様式１４ | 誓約書（指定介護老人福祉施設の指定関係） | Word [Wordファイル／50KB] | PDF [PDFファイル／114KB] |
５０ | 参考様式１５ | 誓約書（介護老人保健施設の開設許可関係） | Word [Wordファイル／45KB] | PDF [PDFファイル／113KB] |
５１ | 参考様式１６ | 誓約書（指定介護療養型医療施設の指定関係） | ||
５２ | 参考様式１７ | 役員名簿 | ||
５３ | 参考様式１８ | 組織体制図 | ||
５４ | 参考様式１９ | 事業計画書 | ||
５５ | 参考様式２０ | 建物所有誓約書 | ||
５６ | 参考様式２１ | 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携 | ||
５７ | 総括票 | 介護支援専門員総括票 | ||
５８ | 登録票 | 介護支援専門員登録票 | ||
５９ | 第４号様式 （記載例） | 指定（許可）申請書（記載例） | ||
６０ | 付表１ （記載例） | 訪問介護・介護予防訪問介護事業所の指定に係る記載事項（記載例） | ||
６１ | 参考様式１ （記載例） | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（記載例）（通所介護） | ||
６２ | 参考様式１ （記載例） | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（記載例）（訪問介護） | ||
６３ | 参考様式２ （記載例） | 経歴書（記載例） | ||
６４ | 参考様式４ （記載例） | 事業所の部屋別施設一覧表（記載例） | ||
６５ | 参考様式５ （記載例） | 事業所の設備等に係る項目一覧表（記載例） | ||
６６ | 参考様式６ （記載例） | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（記載例） | ||
６７ | 運営規程その１ | 運営規程のイメージ（訪問介護） | ||
６８ | 運営規程その２ | 運営規程のイメージ（通所介護） | ||
６９ | 運営規程その３ | 運営規程のイメージ（居宅介護支援） | ||
| ７０ | 加算等の種類、添付書類等(1) | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」のサービスごとの加算等の種類、添付書類等（介護サービス、施設）※介護職員処遇改善加算を除く | － | PDF [PDFファイル／349KB] |
| ７０－１ | 加算等の種類、添付書類等(2) | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」のサービスごとの加算等の種類、添付書類等（介護予防サービス）※介護職員処遇改善加算を除く | － | PDF [PDFファイル／236KB] |
| ７０－２ | 介護職員処遇改善加算の提出書類等 | 「介護職員処遇改善加算について」※様式は１１９番以降を参照 | － | PDF [PDFファイル／2.34MB] |
７０－３ | 別紙２ | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用） | ||
７１ | 別紙１ | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel [Excelファイル／87KB] | PDF [PDFファイル／290KB] |
７２ | 別紙１－２ | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） | Excel [Excelファイル／72KB] | PDF [PDFファイル／219KB] |
| ７３ | 別紙１－３ | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス） | 各市町村へお問い合わせください | 各市町村へお問い合わせください |
７４ | 別紙５ | 指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について | ||
７５ | 別紙７ | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | ||
| ７６ | 別紙７－２ | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（施設系）（サービス提供体制強化加算・日常生活継続支援加算算定用） | Excel [Excelファイル／30KB] | PDF [PDFファイル／69KB] |
７７ | 別紙８ | 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 | Excel [Excelファイル／27KB] | PDF [PDFファイル／53KB] |
| ７８ | 別紙９ | 夜間看護体制に係る届出書 | Excel [Excelファイル／23KB] | PDF [PDFファイル／30KB] |
７９ | 別紙９－２ | 緊急受入体制及び看護体制に係る届出書 | Excel [Excelファイル／57KB] | PDF [PDFファイル／38KB] |
８０ | 別紙９－３ | 看護体制に係る届出書 | ||
| ８１ | 別紙９－４ | 看取り介護体制に係る届出書 | Excel [Excelファイル／26KB] | PDF [PDFファイル／35KB] |
８２ | 別紙１０ | 特定事業所加算に係る届出書（訪問介護事業所） | Excel [Excelファイル／33KB] | PDF [PDFファイル／57KB] |
| ８３ | 別紙１０付表１ | 特定事業所加算（訪問介護事業所）に係る要件確認・算出表 | Excel [Excelファイル／33KB] | PDF [PDFファイル／48KB] |
| ８４ | 別紙１０付表２ | 特定事業所加算（訪問介護事業所）に係る要件確認・算出表 | Excel [Excelファイル／32KB] | PDF [PDFファイル／52KB] |
８５ | 別紙１０－２ | 特定事業所加算に係る届出書（居宅介護支援事業所） | ||
| ８６ | 別紙１０－２付表 | 特定事業所加算に係る確認書（居宅介護支援事業所） | － | PDF [PDFファイル／135KB] |
８７ | 別紙１１ | 栄養マネジメントに関する届出書 | ||
| ８８ | 別紙１２ | サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護事業所） | Excel [Excelファイル／27KB] | PDF [PDFファイル／46KB] |
| ８９ | 別紙１２付表 | サービス提供体制強化加算に関する確認書（（介護予防）訪問入浴介護事業所） | Excel [Excelファイル／32KB] | PDF [PDFファイル／84KB] |
| ９０ | 別紙１２ー２ | サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護事業所） | Excel [Excelファイル／27KB] | PDF [PDFファイル／39KB] |
| ９１ | 別紙１２ー２付表 | サービス提供体制強化加算に関する確認書（（介護予防）訪問看護事業所） | Excel [Excelファイル／31KB] | PDF [PDFファイル／62KB] |
| ９２ | 別紙１２ー３ | サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問リハビリテーション事業所） | Excel [Excelファイル／25KB] | PDF [PDFファイル／31KB] |
| ９３ | 別紙１２ー４ | サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）通所介護・療養通所介護事業所） | Excel [Excelファイル／28KB] | PDF [PDFファイル／34KB] |
| ９４ | 別紙１２ー４付表 | サービス提供体制強化加算に関する確認書（（介護予防）通所介護・療養通所介護事業所） | Excel [Excelファイル／32KB] | PDF [PDFファイル／62KB] |
| ９５ | 別紙１２ー５ | サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）通所リハビリテーション事業所） | Excel [Excelファイル／27KB] | PDF [PDFファイル／33KB] |
| ９６ | 別紙１２ー５付表 | サービス提供体制強化加算に関する確認書（（介護予防）通所リハビリテーション事業所） | Excel [Excelファイル／28KB] | PDF [PDFファイル／62KB] |
| ９７ | 別紙１２ー６ | サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設） | Excel [Excelファイル／36KB] | PDF [PDFファイル／55KB] |
| ９８ | 別紙１２ー６付表１ | サービス提供体制強化加算に関する確認書（（介護予防）短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設） | Excel [Excelファイル／32KB] | PDF [PDFファイル／55KB] |
| ９９ | 別紙１２ー６付表２ | 日常生活継続支援加算に関する確認書（（介護予防）短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設） | Excel [Excelファイル／32KB] | PDF [PDFファイル／11KB] |
| １００ | 別紙１２ー７ | サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所療養介護事業所・介護老人保健施設・介護療養型医療施設） | Excel [Excelファイル／30KB] | PDF [PDFファイル／36KB] |
| １０１ | 別紙１２ー７付表 | サービス提供体制強化加算に関する確認書（（介護予防）短期入所療養介護事業所・介護老人保健施設・介護療養型医療施設） | Excel [Excelファイル／32KB] | PDF [PDFファイル／55KB] |
| １０２ | 別紙１３ | 介護老人保健施設（在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 | Excel [Excelファイル／35KB] | PDF [PDFファイル／60KB] |
| １０３ | 別紙１３－２ | 介護老人保健施設（療養型又は療養強化型）の基本施設サービス費に係る届出 | Excel [Excelファイル／35KB] | PDF [PDFファイル／57KB] |
| １０４ | 別紙１４ | 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 | Excel [Excelファイル／24KB] | PDF [PDFファイル／27KB] |
| １０５ | 別紙１５ | 日中の身体介護20分未満体制の算定に係る届出書（訪問介護事業所） | Excel [Excelファイル／30KB] | PDF [PDFファイル／49KB] |
| １０６ | 別紙１６ | （介護予防）訪問介護事業所のサービス提供責任者体制の減算に関する届出書 | Excel [Excelファイル／28KB] | PDF [PDFファイル／52KB] |
| １０７ | 別紙１７ | 利用者実人数確認表（訪問系サービスの同一建物減算添付書類） | Excel [Excelファイル／28KB] | PDF [PDFファイル／46KB] |
| １０８ | 別紙１８ | 通所事業書規模確認書 | Excel [Excelファイル／37KB] | PDF [PDFファイル／116KB] |
| １０９ | 別紙１９ | 中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書 | Excel [Excelファイル／41KB] | PDF [PDFファイル／58KB] |
| １０９ | （参考） | 特別地域加算及び中山間地域等加算対象地域一覧表 | PDF [PDFファイル／107KB] | |
| １１０ | 別紙２０ | 入所者数算出表 | Excel [Excelファイル／32KB] | PDF [PDFファイル／67KB] |
| １１１ | 別紙２１ | 夜勤職員配置加算に係る確認書 | Excel [Excelファイル／27KB] | PDF [PDFファイル／93KB] |
| １１２ | 別紙２２ | 夜勤職員配置加算算定のための勤務状況確認表 | Excel [Excelファイル／35KB] | PDF [PDFファイル／63KB] |
| １１３ | 別紙２３ | 認知症専門ケア加算に係る確認書 | Excel [Excelファイル／31KB] | PDF [PDFファイル／48KB] |
１１４ | 様式５ | 重度皮膚潰傷管理指導の施設基準に係る届出書添付書類 | ||
１１５ | 様式６ | 薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類 | ||
１１６ | 様式７ | 従事者の名簿 | ||
１１７ | 様式８ | 理学療法、作業療法、言語聴覚療法又は集団コミュニケーション療法の施設基準に係る届出書添付書類 | ||
１１８ | 様式９ | 精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類 | ||
| １１９ | 別紙様式２（処遇改善加算） | 介護職員処遇改善計画書 | Word [Wordファイル／64KB] | PDF [PDFファイル／194KB] |
| １２０ | 別紙様式２（処遇改善加算） | 添付書類１：介護職員処遇改善計画書（事業所一覧表） | Word [Wordファイル／57KB] | PDF [PDFファイル／138KB] |
| １２１ | 別紙様式２（処遇改善加算） | 添付書類２：介護職員処遇改善計画書（都道府県状況一覧表） | Excel [Excelファイル／32KB] | PDF [PDFファイル／103KB] |
| １２２ | 別紙様式２（処遇改善加算） | 添付書類３：介護職員処遇改善計画書（市町村状況一覧表） | Excel [Excelファイル／31KB] | PDF [PDFファイル／81KB] |
| １２３ | 別紙様式３（処遇改善加算） | 介護職員処遇改善加算届出書（単独事業所届出用） | Word [Wordファイル／38KB] | PDF [PDFファイル／90KB] |
| １２４ | 別紙様式４（処遇改善加算） | 介護職員処遇改善加算届出書（複数事業所一括届出用） | Word [Wordファイル／38KB] | PDF [PDFファイル／107KB] |
| １２５ | 別紙様式６（処遇改善加算） | キャリアパス要件届出書 | Word [Wordファイル／55KB] | PDF [PDFファイル／151KB] |
| １２６ | 別紙様式７（処遇改善加算） | 介護職員処遇改善加算に係る変更届出書 | Word [Wordファイル／32KB] | PDF [PDFファイル／99KB] |
| １２８ | 別紙様式８（処遇改善加算） | 介護職員処遇改善加算取得辞退届 | Word [Wordファイル／49KB] | PDF [PDFファイル／96KB] |
１２９ | 貼付用紙 | 大分県収入証紙貼付用紙 | ||
| １３０ | 第１３号様式の２ | 業務管理体制に係る届出書 | Excel [Excelファイル／48KB] | |
| １３１ | 第１３号様式の３ | 業務管理体制に係る届出事項の変更届書 | Excel [Excelファイル／30KB] | |
