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補償請求書等関係様式

印刷ページの表示 ページ番号:0002035689 更新日:2023年11月17日更新

本部様式

  1. 公務災害認定請求書(様式第1号) [PDFファイル/125KB]様式第1号 [Wordファイル/63KB]                       記載例 公務災害認定請求書記載例
          1-1.自己の職務遂行中の災害 [PDFファイル/2.18MB]
          1-2.通勤途上の災害(公務災害) [PDFファイル/4.54MB]
          1-3.出張中の災害 [PDFファイル/2.07MB]
          1-4.訓練中の災害 [PDFファイル/3.92MB]
          1-5.設備の不完全による災害 [PDFファイル/2.1MB]
          1-6.職務上の怨恨による災害 [PDFファイル/2.98MB]
          1-7.レクリエーション参加中の災害 [PDFファイル/2.29MB]
          1-8.腰部捻挫等の腰痛に関する災害 [PDFファイル/2.06MB]
  2. 通勤災害認定請求書(様式第2号) [PDFファイル/128KB]様式第2号 [Wordファイル/48KB]
    記載例 通勤災害認定請求書記載例 [PDFファイル/934KB]
    通勤災害認定請求書(様式第2号の2) [PDFファイル/130KB]様式第2号の2 [Wordファイル/67KB] *兼業、単身赴任者の住居間移動の場合用
  3. 療養の給付請求書(様式第5号) [PDFファイル/59KB]様式第5号 [Wordファイル/18KB] *指定医療機関
    記載例 指定医療機関で療養を受けた場合 [PDFファイル/783KB]
  4. 療養補償請求書(様式第6号 医療機関用2号紙) [PDFファイル/253KB]様式第6号 医療機関用2号紙 [Excelファイル/41KB] 
    療養補償請求書(様式第6号 調剤薬局用3号紙) [PDFファイル/581KB]様式第6号 調剤薬局用3号紙 [Excelファイル/39KB]                                                                           記載例 療養補償請求書記載例
          4-1.指定医療機関以外の医療機関で療養を受けた場合 [PDFファイル/3MB] *被災職員の自己負担がない場合
          4-2.調剤薬局を利用した場合 [PDFファイル/877KB] *被災職員の自己負担がない場合
          4-3.被災職員が療養費を支払った場合 [PDFファイル/3.17MB]
  5. 休業補償等請求書(様式第7号) [PDFファイル/253KB]
  6. 休業補償等請求書(離職者用)(様式第8号) [PDFファイル/247KB]
  7. 障害補償年金等請求書(様式第9号) [PDFファイル/258KB]
  8. 障害補償一時金等請求書(様式第11号) [PDFファイル/257KB](様式第11号) [Excelファイル/31KB]
    記載例 障害補償一時金請求書記載例 [PDFファイル/2.61MB]
  9. 介護補償請求書(様式第13号の2) [PDFファイル/246KB]
  10. 遺族補償年金等請求書(様式第14号) [PDFファイル/261KB]
  11. 遺族補償一時金等請求書(様式第23号) [PDFファイル/243KB]
  12. 葬祭補償請求書(様式第25号) [PDFファイル/237KB]
  13. 平均給与額算定書(2号紙) [PDFファイル/194KB](2号紙) [Excelファイル/36KB]

支部様式

  1. 現認書・事実証明書(支部様式第1号) [PDFファイル/68KB] ・ 現認書・事実証明書(支部様式第1号) [Wordファイル/37KB]
  2. 現場見取図(支部様式第2号) [PDFファイル/386KB]  ・ (支部様式第2号) [Wordファイル/104KB]
  3. 腰痛事案調査書(支部様式第3号) [PDFファイル/126KB]
  4. 通勤災害調査書(出勤途上用)(支部様式第4号) [PDFファイル/59KB] ・ 通勤災害調査書(出勤途上用)(支部様式第4号) [Excelファイル/84KB]                                                                                           通勤災害調査書(退勤途上用)(支部様式第4号の2) [PDFファイル/62KB] ・ 通勤災害調査書(退勤途上用)(支部様式第4号の2) [Excelファイル/82KB]
  5. 第三者加害行為災害届出(公務災害・通勤災害)(支部様式第5号) [PDFファイル/79KB] ・ 第三者加害行為災害届出(公務災害・通勤災害)(支部様式第5号) [Excelファイル/24KB] 
  6. 念書(支部様式第6号) [PDFファイル/67KB] ・ 念書(支部様式第6号) [Wordファイル/32KB]
  7. 事故発生状況報告書(支部様式第7号) [PDFファイル/71KB] ・ 事故発生状況報告書(支部様式第7号) [Wordファイル/50KB]
  8. 第三者加害行為現状(結果)報告書(支部様式第8号) [PDFファイル/95KB] ・ 第三者加害行為現状(結果)報告書(支部様式第8号) [Wordファイル/63KB]
  9. 治ゆ(症状固定)報告書(支部様式第9号) [PDFファイル/64KB] ・ 治ゆ(症状固定)報告書(支部様式第9号) [Wordファイル/36KB]
    記載例治ゆ(症状固定)報告書記載例 [PDFファイル/212KB]
  10. 看護証明書(支部様式第10号) [PDFファイル/121KB]
  11. 通院証明書(支部様式第11号) [PDFファイル/207KB]
  12. タクシー等の使用証明書(支部様式第12号) [PDFファイル/400KB]
  13. 個室等証明書(支部様式第13号) [PDFファイル/400KB]
  14. 残存障害診断書(支部様式第14号) [PDFファイル/423KB]
    残存障害診断書(精神・神経の障害)(支部様式第14号の2) [PDFファイル/406KB]
    日常生活状況申立書(支部様式第14号の3) [PDFファイル/377KB]
  15. 転医届(支部様式第15号) [PDFファイル/49KB] ・ 転医届(支部様式第15号) [Wordファイル/39KB]
    記載例 転医届記載例 [PDFファイル/227KB]
  16. 公務(通勤)災害防止対策報告書(支部様式第16号) [PDFファイル/38KB] ・ 公務(通勤)災害防止対策報告書(支部様式第16号) [Excelファイル/31KB] 
    記載例 公務(通勤)災害防止対策報告書記載例 [PDFファイル/211KB]

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