◇平成２３年４月１日から診断書の様式が変わります◇
（複写式の診断書用紙は、市町村窓口にありますので、最寄りの市町村担当課へお問い合わせください。）
◇自己負担上限額が月額２０，０００円となっている方へ◇
原則１割
ただし、本人の収入や世帯の所得などによって、１ヶ月に支払う自己負担額に上限が設定されます。
（毎月、月の限度額に達するとそれ以降の支払いはしなくてよいことになっています。）
＊この制度の「世帯」とは、住民票上の世帯ではなく、同じ医療保険に加入している家族を同一世帯とします。
所得区分 | 所得の条件 | 負担上限額 | |
重度かつ継続 | |||
該当 | 非該当 | ||
生活保護 | 生活保護世帯 | ０円 | |
低所得１ | 市町村民税非課税世帯（本人の収入≦８０万円） | ２，５００円 | |
低所得２ | 市町村民税非課税世帯（本人の収入＞８０万円） | ５，０００円 | |
中間所得１ | 市町村民税額（所得割）＜３万３千円 | ５，０００円 | １割 |
中間所得２ | ３万３千円≦市町村民税額（所得割）＜２３万５千円 | １０，０００円 | １割 |
一定所得以上 | 市町村民税額（所得割）≧２３万５千円 | ２０，０００円 | 制度の対象外 |
＊「重度かつ継続」とは、以下のいずれかに該当する方
１．疾病にかかわらず、医療費が高額で「高額療養費公費負担制度」を１年間に３ヶ月以上利用している
世帯の方。
２．症状等を含む器質性精神障害（認知症など）、精神作用物質使用による精神及び行動の障害（アルコール
依存症など）、統合失調症や統合失調症型障害及び妄想性障害、気分障害（うつ病など）、てんかんの方。
３．上記２以外の障害の場合、３年以上の精神医療の経験のある医師が計画的・集中的な通院治療が継続的に
必要と判断した方。
受給者証が交付された後、以下のようなことがあった場合は、届け出が必要です。
申請の書類 | 内 容 | 必要な書類 |
| 更新 | 引き続き受給するとき （更新申請は期限の３ヶ月前からできます。） | 申請手続きを参照 |
| 氏名や住所の 変更 | 氏名や住所が変わったとき （違う市町村に住所が変わった時は新たな 居住地の市町村窓口に届け出ます。） | 変更届（第４号様式） 現在お持ちの受給者証 |
| 保険の変更 | 加入している医療保険が変わったとき （※併せて世帯が変更になった場合） | 変更届（第４号様式） 現在お持ちの受給者証 新しい被保険者証の写し ※申請書（第１号様式） ※所得・税額調査同意書（第３号様式） |
| 医療機関等の 変更・追加 | 通院する医療機関や薬局が変わったり、 デイケアや訪問看護を追加するとき | 申請書（第１号様式） 現在お持ちの受給者証 |
| 再交付 | 受給者証を汚したり破いたり無くしてしまった とき | 再交付申請書（第４号様式） 現在お持ちの受給者証 （紛失した方以外） |
