特定疾患治療研究事業関係様式ダウンロード
印刷用ページを表示する 掲載日：2010年11月16日更新
特定疾患医療受給者証関係様式集
交付申請関係
様式1 特定疾患医療受給者証交付申請書（新規専用） [PDFファイル／163KB]
様式1 特定疾患医療受給者証交付申請書（更新専用） [PDFファイル／155KB]
「県外からの転入」に伴う特定疾患医療受給者証等交付申請書 [PDFファイル／148KB]
様式2 重症認定申請書（新規・更新） [PDFファイル／11KB]
様式3 診断書（重症認定申請） [PDFファイル／106KB]
再交付関係
特定疾患医療受給者証再交付申請書 [PDFファイル／81KB]
変更届
返還届
治療費請求関係
様式6 特定疾患治療費請求書 [PDFファイル／109KB]
様式6-1 特定疾患治療費証明書 [PDFファイル／101KB]