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難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく新たな医療費助成制度について

印刷用ページを表示する掲載日:2015年6月9日更新

難病患者に対する医療費助成制度について

難病患者に対する医療費助成制度については、平成26年5月に成立した「難病の患者に対する医療等に関する法律」(以下、難病法という。)に基づき、平成27年1月から、新たな制度として実施しています。

※ なお、スモン、難治性肝炎のうち劇症肝炎、重症急性膵炎、プリオン病(ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツフェルト・ヤコブ病に限る。)については、指定難病の要件を満たしておらず、新たな医療費助成制度の対象外となります。そのうち、スモン及びプリオン病(ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツフェルト・ヤコブ病に限る。)については、現行の制度において、引き続き医療費助成が継続されます。また、難治性肝炎のうち劇症肝炎、重症急性膵炎についても、平成26年12月31日までに申請が受理され、受給者として認定された方を対象に、現行制度と同様の医療費助成が行われます。

指定難病(難病法における医療費助成対象疾患)一覧 

平成27年1月1日より、新たに法律が施行され、第一次実施分として110疾病が指定されました。
また、平成27年7月1日より196疾病が追加され、306疾病が対象となります。
(追加された196疾病の申請については、お住まいの地域を担当する保健所(部)へお問合せください。)
 
特定疾患治療研究事業における対象疾患と指定難病(第一次実施分)との対比表は、以下のとおりです。
 
 
 

1 対象者

  特 定 医 療 の 対 象 者

 特定医療の対象者は、以下のとおりです。

特定医療の対象となる者

(1) 特定医療の対象となる者は、指定難病にかかっていると認められる者であって、次のいずれかに該当するものとすること。

1 その病状の程度が厚生労働大臣が厚生科学審議会の意見を聴いて定める程度(個々の指定難病の特性に応じ、日常生活または社会生活に支障があると医学的に判断される程度)である者

2  この支給認定の申請のあった月以前の12月以内に医療費が33,330円を超える月数が既に3月以上ある者

(2) 平成29年12月31日までの間においては、特定医療の対象となる者は、(1)に該当する者のほか、平成26年12月31日において特定疾患治療研究事業(「特定疾患治療研究事業について」(昭和48年4月17日付け衛発第242号公衆衛生局長通知)における「特定疾患治療研究事業」をいう。以下同じ。)による医療に関する給付が行われるべき療養を受けていた者であって、かつ、その病状の程度がこの療養を継続する必要があるものとして特定疾患治療研究事業の対象疾患ごとの認定基準に該当する者とする。

   
  軽症高額該当について

 上記、「特定医療の対象者」における(1) 2は、軽症高額該当といわれるものです。

 軽症高額該当の詳細は、以下のとおりです。

詳細は、下記を参照してください。

軽症高額該当について [PDFファイル/91KB]

2 診断基準及び重症度分類等

上記項目『1 対象者』に記載した病状の程度が厚生労働大臣が厚生科学審議会の意見を聴いて定める程度である者の診断基準及び重症度分類等は、下記厚生労働省のホームページからダウンロードできます。

 指定難病一覧(概要、診断基準、臨床調査個人票)

3 医療費の公費負担の範囲等

(1)対象範囲

 指定難病及びこの指定難病に付随して発生する傷病に関する医療及び介護が対象です。

  ※受給者証に記載された病名以外の医療等は対象になりません。

(2)医療の給付の内容

・診察

・薬剤の支給

・医学的処置、手術及びその他の治療

・居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護

・病院または診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(3)介護の給付の内容

指定医療機関が行う以下のサービスが対象です。

・訪問看護

・訪問リハビリテーション

・居宅療養管理指導

・介護療養施設サービス

・介護予防訪問看護

・介護予防訪問リハビリテーション

・介護予防居宅療養管理指導

(4)その他

入院時の標準的な食事療養及び生活療養に係る負担については、患者負担です。

ただし、 既認定者については、平成29年12月31日までは、入院時の食費負担の2分の1が、公費負担となります。

※(1)から(3)の給付は、大分県または他の都道府県が指定した指定医療機関(病院、診療所、薬局、訪問看護事業所等)でのみ公費負担を受けることができます。

4 患者負担

自己負担限上限額表(月額)

自己負担上限額(月額)については、下記表を参照してください。 

 自己負担額限度額表

※平成26年12月31日において特定疾患治療研究事業に係る医療に関する給付が行われるべき療養を受けていた方であって、この療養を継続する必要があるとして、特定疾患治療研究事業の対象患者に該当する旨の都道府県による認定を受けたと認められる方(既認定者)のみが、上記表の黄色い部分の金額で、平成29年12月31日までの間、医療費助成を受けることができます。

難病に係る新たな医療費助成の概要

<自己負担割合>

・自己負担割合について、現行の3割から2割に引下げられます(1割の方は1割のままです)。

※自己負担の考え方については、下記の添付ファイルを参照してください。

自己負担の考え方 [PDFファイル/48KB]

<自己負担上限額> 

・症状が変動し入退院を繰り返す等の難病の特性に配慮し、外来・入院の区別を設定していません。

・受診した複数の指定医療機関等の自己負担額をすべて合算した上で自己負担上限額を適用します。

 ※各種医療保険を適用した後の自己負担額(入院時の食事療養標準負担額と生活療養標準負担額は含みません。)から、「月額自己負担上限額」を控除した額を助成します。

 ※自己負担額は、薬局での保険調剤及び訪問看護ステーションが行う訪問看護等を含みます。

・特定医療費(指定難病)受給者証を交付する際には、自己負担額を管理する「自己負担上限額管理票」を交付します。

<所得把握の単位等>

・医療保険における世帯の所得で自己負担上限額を決定します。所得を把握する基準は、市町村民税(所得割)の課税額です。

・同一世帯内に複数の対象患者がいる場合、負担が増えないよう、世帯内の対象患者の人数で負担上限額を按分します。

 ※ここでいう、同一世帯内とは、医療保険における世帯のことです。

<高額な医療が長期的に継続する患者の特例>

・高額な医療が長期的に継続する患者(※)については、自立支援医療の「重度かつ継続」と同水準の負担上限額を設定。

※高額な医療が長期的に継続する患者(「高額かつ長期」)とは、支給認定を受けた月以降の月ごとの医療費総額が5万円を超える月が年間6回(例えば医療保険の2割負担の場合、医療費の自己負担が1万円を超える月が年間6回以上)以上ある方です。

詳しくは、下記の添付ファイルを参照してください。

高額な医療が長期的に継続する患者の特例について [PDFファイル/79KB]

人工呼吸器等装着者の自己負担上限額については、所得区分に関わらず月額1,000円です。

※人工呼吸器等装着者として、自己負担上限額1,000円の特例を受けるためには、装着しているだけでなく一定の要件を満たす必要があります。

5 手続き

 (1) 新規申請について

提出書類については、下記添付ファイルの『別紙1 提出書類確認表』と『別紙2 保険証と自己負担限度額及び高額療養費確認書類について』を確認の上、提出してください。

『別紙1 提出書類確認表』と『別紙2 保険証と自己負担限度額及び高額療養費確認書類について』 [PDFファイル/104KB]

  お住まいの市町村を管轄する保健所の住所及び連絡先は、『(2)申請書提出先は、次のとおりです。』のリンク先にあります。

 (2)申請書提出先は、次のとおりです。

受給者のお住まいの市町村を管轄する下記の各受付窓口に提出して下さい

申請書提出先

 管轄する市町村

大分市保健所

大分市

東部保健所

別府市、杵築市、日出町

東部保健所国東保健部

国東市、姫島村

中部保健所

臼杵市、津久見市

中部保健所由布保健部

由布市

南部保健所

佐伯市

豊肥保健所

竹田市、豊後大野市

西部保健所

日田市、玖珠町、九重町

北部保健所

中津市、宇佐市
北部保健所豊後高田保健部豊後高田市

 

6 審査結果の通知

提出された交付申請書(新規)の審査結果は、特定疾患治療研究事業においては、県が申請書を受理した月の翌月末日までに通知しておりましたが、疾患数が増加し、申請者数の増加が見込まれることから、数ヶ月を要する可能性があります。認定できると判断した場合は医療受給者証を、認定できないと判断した場合はその理由を記載し、保留通知(補正をお願いします)もしくは、却下通知を、交付します。

7 治療費の払い戻しについて

交付申請書を県が受理した日から、受給者証の交付を受けるまでの間に治療を受けた医療費で、すでに医療機関等の窓口で支払われたものについては、本来自己負担すべき金額との差額分が還付請求ができます。この場合は治療費請求書に医療機関等が発行する医療費証明書を添付して請求してください。

8 変更申請(届出)について

受給者証の交付を受けたあと、申請事項等に変更が生じた場合は変更申請(届出)書に必要事項を記入の上、所管の保健所の受付窓口へ提出してください。
変更内容によって、下記の添付書類が必要となります。

 変更申請(届出)書必要書類

     変更内容

                    必要書類等

自己負担額(加入保険変更等に伴うもの)

・住民票
・保険証(加入保険により提出内容が、異なります)

・市町村民税所得課税証明書(加入保険により提出内容が、異なります)

※保険の種類によって、提出書類が異なります。あらかじめ保健所にお問い合わせください。

住所変更

・住民票

氏名変更

・戸籍抄本

医療機関等

・添付書類無し

加入保険

・保険証の写し他

※自己負担額の変更を伴う場合があります。その場合、自己負担額の変更も必要になります。あらかじめ保健所にお問い合わせください。

高額な医療が長期的に継続する患者の特例の希望者

・自己負担上限額管理票の写し等

人工呼吸器等装着者

・認定を受けた指定難病の臨床調査個人票(該当箇所を指定医が記入したもの)

生活保護

・福祉事務所等で交付される「生活保護受給証明書」等

病名・臨床調査個人票

 ※高額な医療が長期的に継続する患者(「高額かつ長期」)とは、支給認定を受けた月以降の月ごとの医療費総額が5万円を超える月が年間6回(例えば医療保険の2割負担の場合、医療費の自己負担が1万円を超える月が年間6回以上)以上ある方です。一般の自己負担額よりも、軽減される可能性があります。

9 指定医療機関について

都道府県(大分県または他の都道府県)が指定した指定医療機関(病院、診療所、薬局、訪問看護事業所等)のみで、公費負担を受けることができます。 
申請後に、指定医療機関を変更する場合には、変更申請する必要があります。
大分県では、法の施行に当たって、医療受給者証の交付を円滑に進めるため、暫定的な措置として、受給者証の指定医療機関名等の記載を省略していますが、今後、指定医療機関名等の表示を行う予定です。
※大分県が指定した指定医療機関は、下記リンクからご確認ください。

他の都道府県の医療機関を受診する際には、その 医療機関が所在する都道府県が指定することになりますので、直接この医療機関へ指定医療機関の指定状況をおたずねください。

10 重症患者認定申請について

既認定者(平成26年12月31日までに申請し、認定された受給者のみが申請可能)の方で、重症患者の認定を受けようとするときには、重症患者認定申請書に必要書類を添付して提出してください。
※重症申請の対象疾患は、平成26年12月31日までに申請し,認定された旧制度(特定疾患治療研究事業)から対象となっている指定難病に限られます。
重症患者であることを証明する書類は、診断書(重症患者認定申請用)、障害年金証書(1級に限る)の写し、または身体障害者手帳(1、2級に限る)の写しのうちいずれか1つです。
 ※ 身体障害者手帳及び障害年金証書の場合は,障害の原因が認定された指定難病(平成26年12月31日までに申請し、認定された旧制度(特定疾患治療研究事業)から対象となっている指定難病)によるものがわかるものを提出してください。

11 更新申請について

詳しくは、毎年5月末時点で認定を受けている患者さんへ、6月に保健所から手続きについてお知らせします。

12 再交付について

医療受給者証及び自己負担上限額管理票の交付を受けている方が、紛失、破損等の理由により再交付の申請をするときは再交付申請書を所管の保健所へ提出してください。

13 転入申請書について

 大分県以外の都道府県において、受給者証の交付を受けている方が、本県に転入(住民票を異動)し、引き続き受給者証の交付を受けようとする場合は「特定医療費(指定難病)転入申請書」に必要書類を添付して提出してください。

転入申請の詳細については、お住まいの市町村を管轄する保健所におたずねください。

14 受給者証の返還について

 死亡、原爆手帳交付、県外転出等で受給資格がなくなった方は、早くに所管の保健所へ返還届を提出してください。

15 軽快者として認定されている方がお持ちの「特定疾患登録者証」について

現在、軽快者として認定されている方がお持ちの「特定疾患登録者証」については、新制度での医療費助成の優遇措置(症状が悪化されたと認められた日に遡っての公費負担)は受けられなくなります。

16 各様式について

申請書などの各様式については、申請書ダウンロードのページからダウンロードするか、保健所で入手してください。

申請書ダウンロードのページ

17 関連ホームページ

断基準及び重症度分類及び臨床調査個人票(申請用診断書)等は、下記ホームページに掲載されています。

指定難病一覧(概要、診断基準、臨床調査個人票)

難病対策や関連情報等を下記厚生労働省のホームページで、紹介しています。

厚生労働省 難病対策のページ

 厚生労働省が難治性疾患克服研究事業(特定疾患調査研究分野)としている疾患を中心とした各種の最新情報を、財団法人難病医学研究財団の運営によりインターネットのホームページにより提供を行っています。

難病情報センターのページ


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