肝炎治療に対する医療費の助成について

　大分県では、Ｃ型ウイルス性肝炎のインターフェロン治療及びインターフェロンフリー治療、Ｂ型ウイルス性肝炎の核酸アナログ製剤治療及びインターフェロン治療を受けられる方を対象に、医療費を助成します。

　　制度のパンフレット  [PDFファイル／150KB]
　　認定基準 [PDFファイル／592KB]

＜対象となる医療＞

• Ｃ型肝炎ウイルスの除去を目的として行うインターフェロン治療で、保険適用となっているもの
• Ｃ型肝炎ウイルスの除去を目的として行うインターフェロンフリー治療で、保険適用となっているもの
• Ｂ型ウイルス性肝炎に対して行われる核酸アナログ製剤治療で、保険適用となっているもの
• Ｂ型ウイルス性肝炎に対して行われるインターフェロン治療で、保険適用となっているもの

＜医療費の助成＞

　対象患者には、医療受給者証を交付します。
　対象となる医療機関を受診する際に、この受給者証を提示することで、保険診療に係る医療費の自己負担額の一部助成を受けることができます。

＜助成内容＞

• インターフェロン治療・インターフェロンフリー治療・核酸アナログ製剤治療及びこの治療に係る検査料等（ただし、世帯の市町村民税（所得割）課税年額に応じて自己負担があります。）
• 助成期間は、助成開始から原則１年以内で、治療予定期間に即した期間とし、原則として交付申請書の受理日の属する月の初日から起算するものとします。
• インターフェロン治療で次に該当する場合は、期間延長が認められます。

1. Ｃ型慢性肝炎セログループ１型、高ウイルス量症例に対するペグインターフェロン及びリバビリン併用療法において、一定の条件を満たし、医師が７２週投与が必要と判断する場合（６か月を限度）
2. 副作用による休薬等、本人に帰責性のない事由による治療休止期間がある場合（２か月を限度）

• インターフェロンフリー治療による再治療については、肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医によって、再治療が適切であると判断される場合に限り、改めて再治療が認められます。
• インターフェロンフリー治療については期間延長がありません。
• 核酸アナログ製剤治療については、医師が治療継続が必要と認める場合、更新が認められます（要申請）。

＜自己負担限度額＞

※住民票上の世帯を原則としますが、配偶者以外の方であって、受給者及びその配偶者と、相互に地方税法上及び医療保険上の扶養関係にない方については、申請により、「世帯」の市町村民税課税額の合算対象から除外することができます。

• 法律上の婚姻をすることなく、父または母となった方
• 現時点（申請時及び前年末）において、婚姻（事実婚を含む）をしていない方

• 誓約書 [PDFファイル／53KB]
• 戸籍謄本またはこれに類する公的機関が発行した証明書

※「寡婦（夫）控除のみなし適用」の実施について

　世帯の市町村民税所得割額の課税年額が235,000円以上で、自己負担限度額が20,000円に該当する方は、次のいずれの要件も満たす方が世帯の中にいる場合は、自己負担限度額が減額される場合があります。　　 

【要件】　

　＊そのほか、税法上の寡婦控除と同様の要件に該当する必要があります。

　　詳細は、こちらのリーフレットをご覧ください。→　寡婦（夫）控除リーフレット [PDFファイル／186KB]

 

　適用を受けるためには、関係書類の提出が必要です。

【提出書類】

【提出先】

　住所地の管轄保健所

 

＜助成の申請に必要となる書類＞　※４と５はマイナンバー利用により添付を省略できます。

1. 肝炎治療受給者証交付申請書
2. 医師の診断書（※診断書の有効期間は、記載日から起算して３か月以内）
3. 申請者の健康保険証等の写し
4. 申請者及び申請者と同一の世帯に属する者の住民票の写し（※省略可）
5. 申請者及び申請者と同一の世帯に属する者の市町村民税の課税年額を証明する書類（※省略可）

　※市町村民税額合算対象除外希望者がいる場合は、別途、追加書類の提出が必要です。

＜様式集＞

• 肝炎治療受給者証交付申請書（インターフェロン治療・核酸アナログ製剤治療・インターフェロンフリー治療）新規[PDFファイル／178KB]
• 肝炎治療受給者証交付申請書（核酸アナログ製剤治療）更新[PDFファイル／175KB]
• 診断書（インターフェロン治療・新規）[PDFファイル／66KB]
• 診断書（インターフェロン治療・２回目の制度利用）[PDFファイル／73KB]
• 診断書（インターフェロン治療・３回目の制度利用）[PDFファイル／59KB]
• 診断書（非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療・新規）[PDFファイル／65KB]
• 診断書（非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療・再治療）[PDFファイル／74KB]
• 診断書（非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療）[PDFファイル／80KB]
• 診断書（核酸アナログ製剤治療・新規）[PDFファイル／63KB]
• 診断書（核酸アナログ製剤治療・更新）[PDFファイル／65KB]
• インターフェロンフリー治療再治療意見書[PDFファイル／75KB]
• 肝炎治療受給者証等変更届 [PDFファイル／397KB]
• 肝炎治療受給者証再交付申請 [PDFファイル／36KB]
• 肝炎インターフェロン治療受給者証有効期間延長申請書（７２週投与） [PDFファイル／184KB]
• 肝炎インターフェロン治療受給者証有効期間延長申請書（副作用等延長用） [PDFファイル／120KB]
• 肝炎インターフェロン治療受給者証有効期間延長申請書（シメプレビルを含む３剤併用療法延長用） [PDFファイル／82KB] 
• 肝炎治療費請求書 [PDFファイル／58KB]
• 肝炎治療医療費証明書 [PDFファイル／61KB]

＜申請書の提出先＞ 
     最寄りの保健所 [PDFファイル／31KB]　　

※医療機関のみなさまへ
　県では、治療方法の追加や申請者の負担軽減等、必要に応じて各種様式を変更しております。
　患者さんへの申請様式のご案内、主治医による診断書の記載等の際は、最新の様式をダウンロードし、ご利用くださいますよう、お願いいたします。

　平成30年12月1日から核酸アナログ製剤治療の更新申請書の添付書類が、次のとおり一部省略できるようになりました。
　添付を省略できるのは、「医師の診断書」又は「更新申請時確認表＋検査及び治療内容がわかる資料」を添付して申請し、認定を受けてから、翌年（1回目）、翌々年（2回目）の更新（続けて2回の更新）までです。3回目の更新のときは、「医師の診断書」又は「更新申請時確認表＋検査及び治療内容がわかる資料」の提出が必要となります。
　現在、受給者証の交付を受けている方は、次の更新申請から添付の省略ができます。　　　　　　　　　

　【添付を省略できる書類】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　・「医師の診断書」又は「更新申請時確認表＋検査内容がわかる資料」

　【更新申請書に添付する書類】　※(3)、(4)は、個人番号を利用する場合は、添付が省略できます。
　　(1)健康保険証のコピー
　　(2)治療内容がわかる資料（例：処方された肝炎治療薬の直近のお薬手帳のコピー）
　　(3)世帯全員の住民票の写し
　　(4)世帯全員の市町村民税（所得割）の課税年額を証明する書類（15歳以下除く・最新のもの）
　【提出書類一覧】　
　　（注１）住民票の写し、課税・非課税証明書は、個人番号利用の方は、添付が省略できます。
　※検査・治療内容がわかる資料は、現在お持ちの受給者証の交付日以降のものを添付してください。
　　核酸アナログ製剤治療更新申請手続きリーフレット　 [PDFファイル／132KB]

(1)　更新申請時確認表　更新申請時確認表 [PDFファイル／113KB]
　 　☆検査結果やお薬手帳等を確認の上、「必ず記入」の項目に、検査日や数値等を記入してください。
(2)　検査内容（検査結果通知など）がわかる書類
　　　（例）　検査結果報告書の写し、検診・人間ドックの結果の写し
(3)　治療内容がわかる書類
　　　（例）　お薬手帳の写し、薬剤情報提供書の写し
※(2)(3)の書類は現在お持ちの受給者証の交付日以降のもので、直近のものを添付ください。

更新に必要な書類

• 第3号様式の3（その1）[PDFファイル／175KB]
• 第3号様式の3（その2）[PDFファイル／65KB] 

　肝炎治療受給者証の申請にマイナンバーが利用できます。マイナンバーの利用に同意いただいた場合、住民票及び課税証明書の添付を省略することができます。
　※ 税情報の取得には、同一世帯員全員それぞれからの同意（署名）が必要です。
　※ マイナンバーを利用しない場合は、添付書類は紙で提出してください。

＜肝炎治療受給者証の申請に必要となる書類＞　　　※(4)と(5)の書類が省略できます

 (1) 肝炎治療受給者証交付申請書
　　＊申請書の裏面にマイナンバーの利用同意署名欄があります。 　　
 (2) 医師の診断書（※診断書の有効期間は、記載日から３か月以内）
 (3) 申請者の健康保険証等の写し
 (4) 申請者及び申請者と同一の世帯に属する者の住民票の写し 　　　
 (5) 請者及び申請者と同一の世帯に属する者の市町村民税の課税年額を証明する書類の写し
  ※市町村民税額合算対象除外希望者がいる場合は、次の書類の提出が必要です。

• 市町村民税額合算対象除外希望申請書 [PDFファイル／47KB]
• 配偶者及び除外を希望する者の課税・非課税証明書（扶養人数が記載されているもの）及び健康保険証の写し

＊課税・非課税証明書については、個人番号利用による申請の場合は、添付不要です。

　制度のパンフレット  [PDFファイル／96KB]

●　申請書の所定欄に申請者本人及び同一世帯員の個人番号（マイナンバー）を記載してください。

○肝炎治療受給者証交付申請書（（インターフェロン治療・核酸アナログ製剤治療・インターフェロンフリー治療） [Wordファイル／87KB] [PDFファイル／173KB]

○肝炎治療受給者証交付申請書（核酸アナログ製剤治療（更新））その１ [Wordファイル／81KB] [PDFファイル／168KB]

○肝炎治療受給者証交付申請書（核酸アナログ製剤治療（更新））その２  [Excelファイル／35KB]  [PDFファイル／65KB]

●　改正前様式（H29.12以前）を使用する場合の地方税情報の取得に係る同意書様式

同意書 [PDFファイル／65KB]　[Wordファイル／17KB]

委任状 [PDFファイル／23KB　[Wordファイル／14KB]]

＜注意事項＞

1. 同意する者自らが署名を行うこと
2. 代理人が同意書に署名する場合、本人からの委任状をとること３　申請者と住民票上同一世帯に属する者全員から同意をとること。ただし、15歳以下は不要。　　

●　本人確認のための書類をお持ちください。

• 申請者のマイナンバーを確認する書類（例）個人番号カード､通知カー ド（※）､個人番号付きの住民票等
• 申請書を提出する方の身元確認の書類（例）個人番号カード､運転免許証､パスポート　

　　　※氏名、住所等の記載事項に変更がないもの又は正しく変更手続がとられているものに限る。

◆  診断書作成医について 　　（平成30年12月更新）

• (1)肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医 　
• (2)肝疾患診療連携拠点病院以外の日本肝臓学会肝臓専門医 
• (3)大分県肝疾患診療協力医療機関の肝疾患担当責任者（日本消化器病学会消化器専門医） 
• (4)（1）～(3)以外の者で、インターフェロンフリー治療に係る診断書の作成実績がある者
  　　例：大分県肝疾患診療協力医療機関の肝疾患担当責任者であった者
  
  肝臓専門医・肝疾患担当責任者一覧  [PDFファイル／56KB]
  ※(2)(3)の場合は、肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医の「意見書」等が必要です。
• 「意見書」等の添付が必要な場合の手順 [PDFファイル／68KB]

※大分県の肝疾患診療連携拠点病院は、大分大学医学部附属病院です。

　　　　肝疾患診療連携拠点病院・肝疾患診療協力医療機関一覧 [PDFファイル／37KB] 

◆　関連様式について

＜診断書＞

(1) 非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療に係る診断書
〇初回治療用：診断書（非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療【新規】[Wordファイル／40KB] [PDFファイル／63KB]
〇再 治 療 用：診断書（非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療【再治療】[Wordファイル／40KB][PDFファイル／72KB]

(2) 非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療に係る診断書
〇診断書（非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療）[Wordファイル／50KB] [PDFファイル／78KB]

　※意見書の添付は、再治療の場合のみ

＜意見書・関連文書＞
〇意見書（インターフェロンフリー治療【再治療】） [Wordファイル／37KB] [PDFファイル／72KB]
〇関連文書（意見書に必要な検査所見様式）  [PDFファイル] ・・・１型の場合のみ

※医療機関の方へ
　肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓病学会肝臓専門医の意見書が必要な場合は、意見書発行の手続き等について、事前に問合わせをしてください。

「意見書」等の添付が必要な場合の手順 [PDFファイル／68KB]

【問合せ先】  大分県肝疾患相談センター（大分大学医学部附属病院内） 電話・Fax：０９７－５８６－５５０４

厚生労働省から平成29年2月1日付けでプレスリリースされましたのでお知らせします。

【医療機関の皆さんへ】

　C型肝炎治療薬「ハーボニー配合錠」の偽造品への対応について [PDFファイル／135KB]