（介護予防）訪問看護

事業実施にあたって守らなければならない法令等

• 主な関係法令、告示、通知等 [PDFファイル／73KB]
• 事業所（施設）の人員、設備、運営に関する基準等を定める条例の制定について（リンク）

指定申請、各種届出（変更、休止、廃止、再開、業務管理体制）の手引き

• 指定申請・各種届出の手引き（各サービス共通事項） [PDFファイル／389KB]
• 指定申請・各種届出の手引き（（介護予防）訪問看護） [PDFファイル／153KB]
• 業務管理体制整備の届出手引き [PDFファイル／59KB]　※届出先(解説)表 [PDFファイル／54KB]

更新申請の手引き

• 更新申請の手引き（各サービス共通事項） [PDFファイル／139KB]
• 更新申請の手引き（（介護予防）訪問看護） [PDFファイル／117KB]

介護給付費の手引き

• 介護給付費の算定に係る届出の手引き [PDFファイル／100KB]
• 添付書類（（介護予防）訪問看護） [PDFファイル／138KB]

介護給付費の適用要件一覧・加算等自己点検シート

• 介護給付費の適用要件一覧（訪問看護） [PDFファイル／322KB]
• 介護給付費の適用要件一覧（介護予防訪問看護）  [PDFファイル／284KB] 
• 加算等自己点検シート（訪問看護）  [Excelファイル／51KB]
• 加算等自己点検シート（介護予防訪問看護） [Excelファイル／44KB]

　　　※加算等の要件確認用にご活用ください。

様式集

 申請書類（添付書類含む）、変更届の添付書類

1	第4号様式	指定（許可）申請書	[Excelファイル／26KB]	[PDFファイル／151KB]
2	第5号様式	指定（許可）更新申請書	[Excelファイル／23KB]	[PDFファイル／118KB]
3	貼付用紙	大分県収入証紙貼付用紙	－	[PDFファイル／30KB]
4	付表3	（介護予防）訪問看護事業所の指定に係る記載事項	[Excelファイル／45KB]	[PDFファイル／69KB]
5	参考様式1	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	[Excelファイル／38KB]	[PDFファイル／283KB]
6	参考様式3	平面図	[Excelファイル／23KB]	[PDFファイル／39KB]
7	参考様式6	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	[Excelファイル／23KB]	[PDFファイル／41KB]
8	参考様式6（記載例）	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（記載例）	－	[PDFファイル／89KB]
9	参考様式11	誓約書（指定居宅サービス事業者の指定関係）	[Wordファイル／51KB]	[PDFファイル／125KB]
10	参考様式12	誓約書（指定介護予防サービス事業者の指定関係）	[Wordファイル／49KB]	[PDFファイル／124KB]
11	参考様式16-2	誓約書（暴力団排除関係）	[Wordファイル／49KB]	－
12	参考様式18	組織体制図	－	[PDFファイル／52KB]
13	参考様式20	建物所有誓約書	[Wordファイル／47KB]	[PDFファイル／40KB]
14	生活保護	指定介護機関（生活保護法）のみなし指定に係る確認書	[Wordファイル／36KB]	[PDFファイル／83KB]

チェックリスト

15	チェックリスト　新規	新規申請用チェックリスト（訪問看護）	－	[PDFファイル／721KB]
16	チェックリスト　更新	更新申請用チェックリスト（訪問看護）	－	[PDFファイル／689KB]

業務管理体制

17	第１号様式	業務管理体制に係る届出書	[Excelファイル／53KB]	記入例 [PDFファイル／104KB]
18	第２号様式	業務管理体制に係る届出事項の変更届出書	[Excelファイル／37KB]	記入例 [PDFファイル／65KB]

変更、再開、廃止（休止）届出様式

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生活保護法による介護機関のみなし指定について

介護保険法の規定による指定又は開設許可を受けようとする介護事業者の方へ

　　　　　　　　 [Wordファイル／50KB]　　　　　　 [PDFファイル／146KB]

介護給付費

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