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(介護予防)訪問リハビリテーション

印刷用ページを表示する掲載日:2018年4月12日更新

事業実施にあたって守らなければならない法令等  

指定申請、各種届出(変更、休止、廃止、再開、業務管理体制)の手引き

更新申請の手引き

介護給付費の手引き

介護給付費(加算・減算)の適用要件一覧・加算等自己点検シート

    ※加算等の要件確認用にご活用ください。

様式集

申請書類(添付書類含む)、変更届の添付書類

1第4号様式指定(許可)申請書[Excelファイル/27KB]-
2第5号様式指定(許可)更新申請書[Excelファイル/24KB]-
3貼付用紙大分県収入証紙貼付用紙

[PDFファイル/30KB] 
4付表4(介護予防)訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル/18KB]-
5参考様式3平面図[Excelファイル/23KB] [PDFファイル/39KB] 
6参考様式6利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Excelファイル/23KB] [PDFファイル/41KB] 
7参考様式6(記載例)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(記載例)

[PDFファイル/89KB] 
8参考様式11誓約書(指定居宅サービス事業者の指定関係)[Wordファイル/51KB][PDFファイル/92KB]
9参考様式12誓約書(指定介護予防サービス事業者の指定関係)[Wordファイル/50KB][PDFファイル/82KB]
10参考様式16-2誓約書(暴力団排除関係)[Wordファイル/49KB]

11参考様式17役員名簿[Excelファイル/25KB] [PDFファイル/65KB] 
12生活保護指定介護機関(生活保護法)のみなし指定に係る確認書[Wordファイル/35KB][PDFファイル/83KB]

チェックリスト

13チェックリスト 新規新規申請用チェックリスト(訪問リハビリテーション)

[PDFファイル/88KB]
14チェックリスト 更新更新申請用チェックリスト(訪問リハビリテーション)

[PDFファイル/123KB]

業務管理体制

15第13号様式の2業務管理体制に係る届出書[Excelファイル/48KB] [PDFファイル/76KB] 
16第13号様式の3業務管理体制に係る届出事項の変更届出書[Excelファイル/31KB] [PDFファイル/51KB] 

介護給付費(各サービス共通事項)

17別紙2介護給付費の算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/61KB] 
18別紙1介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス)[Excelファイル/501KB]
19別紙1-2介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス)[Excelファイル/286KB]
20別紙19中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書[Excelファイル/44KB]

[PDFファイル/42KB]

21加算対象地域一覧表

特別地域加算及び中山間地域等加算対象地域一覧表

[Excelファイル/27KB]

[PDFファイル/85KB] 
22別紙17利用者実人数確認表(訪問系サービス共通)E[Excelファイル/27KB] [PDFファイル/37KB] 

介護給付費((介護予防)訪問リハビリテーション)

23別紙12-3サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問リハビリテーション)[Excelファイル/25KB] 
24別紙7勤務形態一覧表((介護予防)訪問リハビリテーション)[Excelファイル/32KB] [PDFファイル/46KB] 
25別紙17訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出[Excelファイル/31KB]

-

26別紙17-2リハビリテーションマネジメント加算に係る確認書[Excelファイル/49KB]-
27別紙25介護予防訪問リハビリテーション事業所における事業所評価加算に係る届出[Excelファイル/31KB]-

変更、再開、廃止(休止)届出様式

28第6号様式指定を不要とする旨の申出書[Wordファイル/32KB] [PDFファイル/81KB] 
29第7号様式変更届出書[Wordファイル/48KB] [PDFファイル/63KB] 
30第8号様式再開届出書[Wordファイル/32KB] [PDFファイル/57KB] 
31第8号様式の2廃止・休止届出書[Wordファイル/35KB] [PDFファイル/43KB] 

生活保護法による介護機関のみなし指定について

介護保険法の規定による指定又は開設許可を受けようとする介護事業者の方へ

        [Wordファイル/49KB]      [PDFファイル/145KB] 

介護保険に基づく事業所、施設の指定・許可・更新・届出手続きについて へ戻る

【H28.3.18】社会参加支援加算届の様式を修正しました。(「利用者延月数」計算方法変更)

                 社会参加支援加算様式  [Excelファイル]