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介護療養型医療施設
事業実施にあたって守らなければならない法令等
申請(更新含む)、届出にあたっては、関係法令を遵守してください。
(参考)事業所(施設の人員、設備、運営に関する基準等を定める条例の施行について(リンク)
指定申請、各種届出(変更、休止、廃止、再開、業務管理体制)の手引き
- 指定申請・各種届出の手引き(各サービス共通事項) [PDFファイル/387KB]
- 指定申請・各種届出の手引き(介護療養型医療施設) [PDFファイル/161KB]
- 業務管理体制整備に係る届出の手引き [PDFファイル/59KB] ※届出先(解説)表 [PDFファイル/54KB]
更新申請の手引き
介護給付費の算定に係る届出の手引き
様式集
申請書類(添付書類含む)、変更届の添付書類
1 | 第5号様式 | 指定(許可)更新申請書 | [Excelファイル/24KB] | [PDFファイル/118KB] |
2 | 貼付用紙 | 大分県収入証紙貼付用紙 |
- |
[PDFファイル/30KB] |
3 | 付表16-1(その1) | 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院によるもの・その1) | [Excelファイル/27KB] | [PDFファイル/118KB] |
4 | 付表16-1(その2) | 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院によるもの・その2) | [Excelファイル/127KB] | [PDFファイル/83KB] |
5 | 付表16-2 | 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(診療所によるもの) | [Excelファイル/29KB] | [PDFファイル/132KB] |
6 | 参考様式1 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | [Excelファイル/28KB] | [PDFファイル/51KB] |
7 | 参考様式2 | 経歴書 | [Excelファイル/25KB] | [PDFファイル/66KB] |
8 | 参考様式3 | 平面図 | [Excelファイル/23KB] | [PDFファイル/39KB] |
9 | 参考様式4 | 事業所の部屋別施設一覧表 | [Excelファイル/31KB] | [PDFファイル/46KB] |
10 | 参考様式5 | 事業所の設備等に係る項目一覧表 | [Excelファイル/22KB] | [PDFファイル/39KB] |
11 | 参考様式6 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | [Excelファイル/23KB] | [PDFファイル/41KB] |
12 | 参考様式6(記載例) | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(記載例) |
- |
[PDFファイル/89KB] |
13 | 参考様式7 | 併設する施設の概要 | [Excelファイル/20KB] | [PDFファイル/52KB] |
14 | 参考様式16 | 誓約書(指定介護療養型医療施設関係) | [Wordファイル/60KB] | [PDFファイル/54KB] |
15 | 参考様式16-2 | 暴力団排除に係る条例 | [Wordファイル/45KB] |
- |
16 | 参考様式18 | 組織体制図 |
- |
[PDFファイル/52KB] |
17 | 参考様式20 | 建物所有誓約書 | [Wordファイル/45KB] | [PDFファイル/43KB] |
18 | 総括票 | 介護支援専門員総括票 | [Excelファイル/24KB] | [PDFファイル/44KB] |
19 | チェックリスト 更新 | 更新申請用チェックリスト(介護療養型医療施設・病院) | [PDFファイル/137KB] | |
20 | チェックリスト 更新 | 更新申請用チェックリスト(介護療養型医療施設・診療所) | [PDFファイル/128KB] |
業務管理体制
21 | 第1号様式 |
業務管理体制に係る届出書 |
[Excelファイル/53KB] | 記入例 [PDFファイル/104KB] |
22 | 第2号様式 | 業務管理体制に係る届出事項の変更届出書 | [Excelファイル/37KB] |
記入例 [PDFファイル/65KB] |
変更、再開、休止、辞退届出様式
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介護給付費(介護職員処遇改善加算以外)
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