ダイオキシン類対策特別措置法に基づく届出等の様式

届出の種類

届出を必要とする場合

届出の期限　　

様式　　　　

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特定施設設置(使用、変更)届出書

・　特定施設を新たに設置するとき
・　特定施設の構造を変更しようとするとき

工事着手予定日の60日前まで

様式第1 [Wordファイル／115KB]

様式第1 [PDFファイル／145KB]

氏名等変更届出書

・　特定施設について、以下の内容を変更したとき
(1) 届出者の氏名、住所(個人の場合)
(2) 法人の名称、住所、代表者の氏名(法人の場合)
(3) 工場又は事業場の名称

変更後30日以内
(※ 事後の届出です。)

様式第3 [Wordファイル／33KB]

様式第3 [PDFファイル／73KB]

使用廃止届

・　特定施設の使用を廃止したとき

廃止後30日以内
(※ 事後の届出です。)

様式第4 [Wordファイル／32KB]

様式第4 [PDFファイル／74KB]

承継届出書

・　届出をした施設を譲り受けたとき
・　届出をした施設を借り受けたとき
・　相続や合併により、届出をした者の地位を承継したとき

承継後30日以内
(※ 事後の届出です。)

様式第5 [Wordファイル／34KB]

様式第5 [PDFファイル／74KB]

ダイオキシン類測定結果報告

・　排出ガス、燃え殻、ばいじん等のダイオキシン類濃度の自主測定を行ったとき

年1回

様式第6 [Wordファイル／113KB]

様式第6 [PDFファイル／141KB]