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大気汚染防止法に基づく届出等の様式

印刷用ページを表示する掲載日:2017年8月15日更新

ばい煙発生施設、一般粉じん発生施設、VOC排出施設、水銀排出施設に関する届出

届出先(大分市を除く):

(1) 工場に設置されるばい煙発生施設、水銀排出施設
(2) 揮発性有機化合物排出施設
(3) 一般粉じん発生施設
 → 大分県環境保全課 大気保全班
(※ 工場
 継続的に物の製造・加工のために使用される事業所。
 例として、「製材所」「自動車部品を製造する事業所」「食料品を製造する事業所」など。)

(4) 事業場に設置されるばい煙発生施設、水銀排出施設
 → 事業場の所在地を管轄する保健所
(※ 事業場
 工場以外のすべての事業所。
 例として、「病院」「事務所」「旅館」「公衆浴場」「クリーニング場」など。)

※大分市内については大分市環境部環境対策課

届出様式

届出の種類

届出を必要とする場合

届出の       期限  

様式    

Word

PDF  

ば い煙発生施設設置(使用、 変更)届出書

・ ばい煙発生施設を新しく設置しようとするとき (→ 設置届)
・ 法改正により、今設置している施設が新たにばい煙発生施設に該当することになったとき(→ 使用届)
・ ばい煙発生施設について、以下の内容を変更しようとするとき(→ 変更届)
(1) ばい煙発生施設の構造
(2) ばい煙発生施設の使用方法
(3) ばい煙処理の方法

工事着手予定日の60日前まで(使用届は当該施設が規制対象となった日から30日以内)

様式第1 [Wordファイル/173KB]

様式第1 [PDFファイル/140KB]

揮発性有機化合物排出施設設置(使用、変更)届出書

・ 揮発性有機化合物(VOC)排出施設を新しく設置しようとするとき(→ 設置届)
・ 法改正により、今設置している施設が新たにVOC排出施設に該当することになったとき(→ 使用届)
・ VOC排出施設について、以下の内容を変更しようとするとき(→ 変更届)
 (1) VOC排出施設の構造
 (2) VOC排出施設の使用方法
 (3) VOCの処理の方法

工事着手予定日の60日前まで(使用届は当該施設が規制対象となった日から30日以内)

様式第2の2 [Wordファイル/62KB]

様式第2の2 [PDFファイル/73KB]

一般粉じん発生施設設置(使用、 変更)届出書

・ 一般粉じん発生施設を新しく設置しようとするとき(→ 設置届)
・ 法改正により、今設置している施設が新たに一般粉じん発生施設に該当することになったとき(→ 使用届)
・ 一般粉じん発生施設について、以下の内容を変更しようとするとき(→ 変更届)
 (1) 一般粉じん発生施設の構造
 (2) 一般粉じん発生施設の使用の方法
 (3) 一般粉じん発生施設の管理の方法

工事に着手する前まで(使用届は当該施設が規制対象となった日から30日以内)

様式第3  [Wordファイル/114KB]

様式第3 [PDFファイル/166KB]

水銀排出施設設置(使用、変更)届出書

・ 水銀排出施設を新しく設置しようとするとき (→ 設置届)
・ 法改正により、今設置している施設が新たに水銀排出施設に該当することになったとき(→ 使用届)
・ 水銀排出施設について、以下の内容を変更しようとするとき(→ 変更届)
 (1) 水銀排出施設の構造
 (2) 水銀排出施設の使用方法
 (3) 水銀等の処理の方法

工事着手予定日の60日前まで(使用届は当該施設が規制対象となった日から30日以内)

様式第3の5 [Wordファイル/90KB]様式第3の5 [PDFファイル/105KB]

氏名等変更届

・ ばい煙発生施設、VOC排出施設、一般粉じん発生施設、水銀排出施設について、以下の内容を変更したとき
 (1) 届出者の氏名、住所(個人の場合)
 (2) 法人の名称、住所、代表者の氏名
     (法人の場合)
 (3) 工場又は事業場の名称

変更後30日以内
(※ 事後の届出です。)

平成30年4月1日からの新様式

様式第4 [Wordファイル/35KB]

平成30年4月1日からの新様式

様式第4 [PDFファイル/46KB]

平成30年3月31日までの様式

様式第4 [Wordファイル/35KB]

平成30年3月31日までの様式

様式第4 [PDFファイル/47KB]

使用廃止届

・ ばい煙発生施設、VOC排出施設、一般粉じん発生施設、水銀排出施設の使用を廃止したとき

廃止後30日以内
(※ 事後の届出です。)

平成30年4月1日からの新様式

様式第5 [Wordファイル/37KB]

平成30年4月1日からの新様式

様式第5 [PDFファイル/47KB]

平成30年3月31日までの様式

様式第5 [Wordファイル/37KB]

平成30年3月31日までの様式

様式第5 [PDFファイル/51KB]

承継届出書

・ 届出をした施設を譲り受けたとき
・ 届出をした施設を借り受けたとき
・ 相続や合併により、届出をした者の地位を承継したとき

承継後30日以内
(※ 事後の届出です。)

平成30年4月1日からの新様式

様式第6 [Wordファイル/37KB]

平成30年4月1日からの新様式

様式第6 [PDFファイル/48KB]

平成30年3月31日までの様式

様式第6 [Wordファイル/38KB]

平成30年3月31日までの様式

様式第6 [PDFファイル/75KB]

ばい煙量等測定記録表

届出不要
(ばい煙量又ばい煙濃度の測定を行ったときに使用)

届出不要

様式第7 [Wordファイル/35KB]

様式第7 [PDFファイル/66KB]

水銀濃度測定記録表

届出不要
(水銀濃度の測定を行ったときに使用)

届出不要様式第7の2 [Wordファイル/19KB]様式第7の2 [PDFファイル/45KB]

特定粉じん排出等作業に関する届出

届出先(大分市を除く):

工場:大分県環境保全課 大気保全班
事業場:作業を行う建築物等の所在地を管轄する保健所

※ 工場
 継続的に物の製造・加工のために使用される事業所。
 例として、「製材所」「自動車部品を製造する事業所」「食料品を製造する事業所」など。)

※ 事業場
 工場以外のすべての事業所。
 例として、「病院」「事務所」「旅館」「公衆浴場」「クリーニング場」など。)

※大分市内については大分市環境部環境対策課

届出様式

大気汚染防止法が改正され、届出義務者が工事の施工者から工事の発注者又は自主施工者に変更されました。
また、届出様式も変更になっていますので、ご注意ください。

届出の種類

届出を必要とする場合

届出の期限  

様式    

Word

PDF  

特定粉じん排出等作業の実施届

・ 特定粉じん(アスベスト)排出等作業を行おうとするとき

作業に着手する予定日の14日前まで

様式第3の4 [Wordファイル/44KB]

様式第3の4 [PDFファイル/90KB]


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