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申請に必要な書類について

印刷用ページを表示する掲載日:2018年10月1日更新

申請手続に係る個人番号(マイナンバー)の利用について

★平成30年10月より、個人番号(マイナンバー)による住民票及び税情報の取得が可能となるため、住民票及び所得額・税額証明書の省略が可能となります。

お知らせ

申請手続に必要な書類の省略についてのお知らせ  [PDFファイル/398KB]

申請に必要な書類

必要に応じてこちらでダウンロードしてください。

提出書類説明
【旧】大分県特定不妊治療費等助成金給付申請書 [PDFファイル/195KB]

※平成30年9月までこちらの様式で申請をお願いします。

【新】大分県特定不妊治療費等助成金給付申請書(個人番号記載欄あり) [PDFファイル/507KB]

※平成30年10月からこちらの様式で申請をお願いします!!
医療実施証明書  [PDFファイル/85KB]

平成28年1月から様式が変わりました!! 

医療実施証明書を受ける際に、薬剤の院外処方があり、領収などで薬剤の内訳が確認できない場合は、必要に応じて薬剤内訳証明書 [PDFファイル/30KB]を医療機関へ提出してください。(新制度の場合、医療機関が証明を行うので、第3号様式の提出は不要ですが、領収書を紛失した場合は領収書の代わりに添付することができます。)

住民票の写し等 夫及び妻の住所を確認できる書類として必要
続柄の表示のあるもの
戸籍謄本等

治療開始時に法律上のご夫婦であること等を証明する書類として必要
※初回の助成申請時には必ず必要です!!ご注意ください。

※平成25年度以前から助成を受けている場合で住民票で夫婦であることが確認できる場合は不要

大分県特定不妊治療費等助成金給付申請に係る同意書  [PDFファイル/38KB]※1回の申請ごとに必要です。
ご夫婦それぞれの税額証明書前年の所得額証明書等(市町村発行のもの)

※1月から5月までの申請については前々年の所得額が確認できる書類になります。

※源泉徴収票のみではほかの所得や控除額が確認できませんので必ず市町村役場発行の証明書でお願いします。

※「税額証明書」など、総所得金額及び所得税にかかる諸控除(医療費控除等)の内容が確認できるものとします。(名称が市町村ごとに多少異なります。)ご夫婦それぞれ1通ずつ必要です。

所得の確認はこの表をご利用ください [PDFファイル/62KB]

治療にかかる領収書の写し※領収書が証明金額に満たない場合は、領収書で確認できる額が上限となります。
精巣内精子回収術実施証明書 [PDFファイル/50KB]

平成28年1月から様式が変わりました!! 

手術的精子回収術を実施した場合(医療実施証明書へ併せての証明が必要)

10薬剤内訳証明書 [PDFファイル/30KB]

※提出する必要はありません!! 領収書を紛失した場合は領収書の代わりになります。

11県外居住についての申立書 [PDFファイル/35KB]※ ご夫婦のいずれか一方が県外に居住している場合 
12大分市居住についての申立書 [PDFファイル/35KB]※ ご夫婦のいずれか一方が大分市に居住している場合 
13その他必要書類状況に応じて、確認のためにその他の書類を求めることがあります。
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<<参考>>
大分県特定不妊治療費等助成金請求書 [PDFファイル/34KB]

※請求時様式  申請の際は、通帳の番号が確認できるもの(表紙のコピーなど)お持ちください。
15委任状 [PDFファイル/51KB]※代理人が申請する場合に必要となります。

             

申請窓口・お問合先

●申請書(用紙)等の交付・申請等の窓口

申請者の住民登録がある市町村を管轄する県の保健所・保健部へ申請を行ってください。県の保健所・保健部

●事業全般の問合せ先

県の保健所・保健部 または、こども未来課 子育て支援班(097-506-2712)


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