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難病法による特定医療費助成制度関係様式について

印刷ページの表示 ページ番号:0001030341 更新日:2021年6月16日更新

特定医療費助成制度様式データ

新規申請関係

※添付書類の省略化に伴い、新規申請書の様式が変わりました。下部よりダウンロード出来ます。提出書類については、「提出書類確認表」をご覧ください。

再交付関係

変更申請(届出)関係

返還届

治療費請求関係

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