大分県の小児慢性特定疾病医療費の助成について

　１８歳未満（継続の場合は必要に応じて２０歳未満まで延長可）の児童で、厚生労働大臣が定める疾病及びその疾病の状態の程度に該当する場合。
　※該当するかどうかは主治医へご相談ください。
　※提出された書類をもとに審査を行い、国が示している基準に該当しない場合には、認定しない場合があります。
　※大分市在住の方は大分市保健所での申請になります。

　１．小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(新規・更新・変更） [PDFファイル／149KB]  　　　

　２．医療意見書の研究利用についての同意書 [PDFファイル／74KB]

　３．医療意見書（疾病名ごとに様式が違います） 

　　　　・様式は、小児慢性特定疾病情報センターに掲載されています。

　　　※小児慢性特定疾病指定医に記載してもらってください。指定医は医療機関所在地の各自治体(県内は、大分市以外は大分県庁、大分市内は大分市役所)で登録されています。      

      ※小児慢性特定疾病指定医に相談の上、次に該当する場合は、追加でご提出ください。
      　・成長ホルモン治療が必要な方・・・成長ホルモン治療用意見書(医療意見書とは別に提出が必要です。医療機関に作成依頼してください)

　　　　・人工呼吸器等装着者・・・呼吸器申請書(様式第3号) [PDFファイル／102KB]　(医療機関に作成依頼してください)

　　　　・重症患者・・・重症申請書(様式第2号)  [PDFファイル／55KB](申請者が記載してください)

　４．高額療養費にかかる所得区分照会についての同意書 [PDFファイル／23KB]

　５．マイナンバーカード（詳細は以下の資料をご参照ください）

　６．対象児童の健康保険証

　７．生活保護受給中の方は、生活保護受給証明書

　８．血友病の方は、特定疾病療養受療証

　９．対象児童と同じ医療保険に加入する家族に指定難病や小児慢性特定疾病の患者がいる場合は、その方の医療保険証と受給者証

１０．その他必要書類（障害年金・特別児童扶養手当）等に関する調書  [PDFファイル／217KB]

１１．印鑑（シャチハタ、スタンプ印不可）