大分県の小児慢性特定疾病医療費の助成について

　１８歳未満（継続の場合は必要に応じて２０歳未満まで延長可）の児童等で、厚生労働大臣が定める疾病及びその疾病の状態の程度に該当する者。

 　令和元年７月１日追加疾病 [PDFファイル／653KB]

 
　※該当するかどうかは主治医へご相談ください。
　※提出された書類をもとに審査を行い、国が示している基準に該当しない場合には、認定しない場合があります。
　※大分市在住の方は大分市保健所での申請になります。

　１．小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（新規・更新・変更） [PDFファイル／161KB]　　

　２．小児慢性特定疾病に係る医療費助成申請における医療意見書の研究等への利用についての同意書 [PDFファイル／141KB]

　３．医療意見書（疾病名ごとに様式が違います） 

　　　　・様式は、小児慢性特定疾病情報センターに掲載されています。

　　　※小児慢性特定疾病指定医に作成依頼してください。指定医は医療機関所在地の各自治体(県内は、大分市以外は大分県庁、大分市内は大分市役所)で登録されています。      

      ※小児慢性特定疾病指定医に相談の上、次に該当する場合は、追加でご提出ください。
      　・成長ホルモン治療が必要な方・・・成長ホルモン治療用意見書(医療意見書とは別に提出が必要です。医療機関に作成依頼してください)

　　　　・人工呼吸器等装着者・・・人工呼吸器等装着者申請時添付書類 [PDFファイル／54KB](医療機関に作成依頼してください)

　　　　・重症患者・・・重症患者認定申告書 [PDFファイル／77KB](申請者が記載してください)

　４．高額療養費にかかる所得区分照会についての同意書 [PDFファイル／23KB]

　５．個人番号（マイナンバー）カード（詳細は以下の資料をご参照ください）

　６．健康保険証（国民健康保険、国民健康保険組合の場合･･････世帯全員分
　　　　　　　　　　　その他の保険の場合･・・・・・・・・・・・・・・・・･･･････受診者と申請者（被保険者）の分
　　　　　　　　　　　※受診者の医療保険証で、申請者が被保険者本人または被扶養者として確認できる場合、申請者分は省略できます。）

　７．生活保護受給中の方は、生活保護受給証明書

　８．血友病の方は、特定疾病療養受療証

　９．対象者と同じ医療保険に加入する家族に指定難病や小児慢性特定疾病の患者がいる場合は、その方の医療保険証と受給者証

１０．その他必要書類（障害年金・特別児童扶養手当等に関する調書） [PDFファイル／165KB]

１１．印鑑（スタンプ印不可）

１２．申請者（代理人）の身元確認ができる書類（個人番号カード、運転免許証等）

　来所で申請される場合は、小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（新規・更新・変更） [PDFファイル／161KB]及び下記書類に加え、受給者証、個人番号カード、申請者（代理人）の身元が確認できる書類（運転免許証等）を必ずお持ちください。

　新型コロナウイルス感染症の影響がある当面の期間は、郵送での申請も受け付けます。郵送で申請される際には申請書に捺印漏れがないかご確認の上、申請書及び下記書類に加え、受給者証の写し及び申請者の身元が確認できる書類（運転免許証等）を居住地を管轄する保健所（部）へ提出してください（確認後保健所（部）で破棄します）。また、紛失等のトラブルを避けるため簡易書留等を使用してください。郵送での申請を希望される場合は事前に居住地を管轄する保健所（部）へ連絡してください。