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介護療養型医療施設

印刷ページの表示 ページ番号:0002073062 更新日:2021年9月2日更新

事業実施にあたって守らなければならない法令等

  申請(更新含む)、届出にあたっては、関係法令を遵守してください。

   (参考)事業所(施設の人員、設備、運営に関する基準等を定める条例の施行について(リンク)

指定申請、各種届出(変更、休止、廃止、再開、業務管理体制)の手引き

更新申請の手引き

介護給付費の算定に係る届出の手引き

様式集

 

申請書類(添付書類含む)、変更届の添付書類

1 第5号様式 指定(許可)更新申請書 [Excelファイル/24KB] [PDFファイル/118KB]
2 貼付用紙 大分県収入証紙貼付用紙

[PDFファイル/30KB] 
3 付表16-1(その1) 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院によるもの・その1) [Excelファイル/27KB]  [PDFファイル/118KB] 
4 付表16-1(その2) 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院によるもの・その2) [Excelファイル/127KB]  [PDFファイル/83KB] 
5 付表16-2 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(診療所によるもの) [Excelファイル/29KB]  [PDFファイル/132KB] 
6 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/28KB]  [PDFファイル/51KB] 
7 参考様式2 経歴書 [Excelファイル/25KB]  [PDFファイル/66KB] 
8 参考様式3 平面図 [Excelファイル/23KB]  [PDFファイル/39KB] 
9 参考様式4 事業所の部屋別施設一覧表 [Excelファイル/31KB]  [PDFファイル/46KB] 
10 参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表 [Excelファイル/22KB]  [PDFファイル/39KB] 
11 参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/23KB]  [PDFファイル/41KB] 
12 参考様式6(記載例) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(記載例)

[PDFファイル/89KB] 
13 参考様式7 併設する施設の概要 [Excelファイル/20KB]  [PDFファイル/52KB] 
14 参考様式16 誓約書(指定介護療養型医療施設関係) [Wordファイル/60KB]  [PDFファイル/54KB] 
15 参考様式16-2 暴力団排除に係る条例 [Wordファイル/45KB]

16 参考様式18 組織体制図

[PDFファイル/52KB] 
17 参考様式20 建物所有誓約書 [Wordファイル/45KB] [PDFファイル/43KB] 
18 総括票 介護支援専門員総括票 [Excelファイル/24KB]  [PDFファイル/44KB] 
19 チェックリスト 更新 更新申請用チェックリスト(介護療養型医療施設・病院)   [PDFファイル/137KB]
20 チェックリスト 更新 更新申請用チェックリスト(介護療養型医療施設・診療所)   [PDFファイル/128KB]

 

業務管理体制

21 第1号様式

業務管理体制に係る届出書 

[Excelファイル/53KB] 記入例 [PDFファイル/104KB] 
22 第2号様式 業務管理体制に係る届出事項の変更届出書 [Excelファイル/37KB] 

記入例 [PDFファイル/65KB]

 変更、再開、休止、辞退届出様式

23 第7号様式

変更届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/46KB] [PDFファイル/118KB]
24 第8号様式

再開届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/33KB] [PDFファイル/75KB]
25 第8号様式の2

廃止・休止届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/35KB] [PDFファイル/77KB]
26 第9号様式 指定辞退届出書

[Wordファイル/45KB]

[PDFファイル/35KB]

 

 介護給付費(介護職員処遇改善加算以外)

「令和3年度介護報酬改定について」のページへ移動

 

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