大分県における国民健康保険税水準の統一に向けた取り組みについて

　国民健康保険は、加入者（被保険者）から納付していただく保険税や国・県・市町村による公費負担等により運営され、病気やけがをした際に安心して医療を受けられるようにする支え合いの制度です。
　国民健康保険の加入者が病院で受診する際の窓口負担割合の考え方は全国共通で、この窓口負担を除いた額を保険給付費として、国民健康保険財政で負担しています。
　国民健康保険制度は、国民皆保険の基盤となる制度ですが、「年齢構成が高く医療費水準が高い」「所得水準が低く保険税の負担が重い」「今後、財政運営が不安定になるリスクの高い小規模保険者の増加が見込まれる」という課題を抱えていることから、財政運営の規模を県単位化し、国民健康保険制度を将来に渡り安定的で持続可能なものとするため、国民健康保険財政の安定化に取り組んできました。
　財政運営の県単位化となると、県内の国民健康保険の加入者の保険給付費を県内全体で賄うことになることから、加入者間の負担の公平性を図ることも必要です。
　このため、大分県では、県内市町村とともに、現在、市町村ごとに異なっている保険税率を、「県内のどこに住んでいても同じ所得水準、同じ世帯構成であれば同じ保険税」となる保険税水準の統一を目指して取り組んでいます。

　国民健康保険の加入者数は、人口減少の進行や後期高齢者医療制度への移行、社会保険の適用拡大などによって減少しているほか、医療の高度化、高額薬剤の保険適用などによって一人当たり医療費は増加しており、この傾向は今後も続いていくと想定されています。
　現状は、各市町村において医療費の状況や財政状況を考慮して保険税率を決定していますが、特に小規模な市町村で高額な医療費が発生した場合、その市町村における保険税率を大幅に上げざるを得ないリスクがあります。
　そのため、財政運営の県単位化と、保険税水準の統一により県全体で医療費の増加リスクを分散し、国民健康保険制度を安定的で持続可能な制度にしていくことが必要となります。

　保険税水準の統一については、(1)各市町村の納付金に各市町村の医療費水準を反映させない「納付金ベースの統一」と、(2)県内全市町村において同じ所得水準、同じ世帯構成であれば同じ保険税とする「完全統一」の２段階があり、大分県では「納付金ベースの統一」を令和９年度から、「完全統一」を令和１１年度から開始することを目指しており、この目標については国民健康保険運営方針にも明記しています。

　保険税水準を統一すると基本的には県平均の税率となるため、現行で平均以下の税率としている市町村の保険税率は上昇し、平均を上回る税率としている市町村の保険税率は下がることとなります。
　ただし、一人当たり医療費は増加しており、国民健康保険制度の維持のためには保険税水準の統一に関わらず保険税率の上昇は不可避な状況です。
　保険税水準の統一によって、高額な医療費が発生しても、過度な保険税率の上昇を防ぐことが可能となります。

　必要な保険給付などを加入者に納めていただく保険税と国・県・市町村による公費負担等で賄っていますので、保険給付の額が大きくなると、保険税率も上がってしまいます。また、保険税を納めやすくするために納付手段を多様化すること、保険税を納められるのに納めていない方と納期内に収めていただいた方との公平性を確保することも必要です。
　このため、県と市町村が一体となって、医療費適正化や収納率向上の取組を進め、県全体の保険税負担の上昇抑制を図っています。
　医療費適正化としては、生活習慣病等の発症・重症化予防につながる特定健康診査及び特定保健指導の実施率向上や後発医薬品等の使用促進、重複・多剤服薬の適正化などの取組を進めています。

　収納率向上としては、口座振替の推奨をはじめ、コンビニ納付やキャッシュレス決済の導入といった納付環境の整備に努めていくほか、徴収事務の効率化や研修会開催などにより、保険税収入の確保に努めています。
　さらには、国に対し、保険税の負担軽減を含めた国民健康保険の財政基盤の強化について要望しています。

　国は、都道府県単位での安定的な国保財政運営を確保するために、保険料水準統一加速化プランを作成しており、令和６年度から令和１１年度までを保険税水準の統一に向けた取り組みを加速化させる期間としています。

　現在、全国の都道府県が保険税（料）水準の統一に向けた取り組みを進めており、大阪府と奈良県が全国に先駆けて令和６年度から「完全統一」を開始しています。