（１）訪問系（居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護）

各種申請・届出に必要な書類一覧

１．新規指定申請

　　　（第１号様式）指定申請書 [Excelファイル／54KB]

提出書類チェックリスト

• 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護 [PDFファイル／50KB]

　※審査等を終え、指定基準を満たす適正な申請書類となった場合に限り指定されます。あらかじめ予定している事業開始日がある場合は、ゆとりを持って早めに申請するようにお願いします。

２．指定更新申請

　　　（第１号様式）指定申請書 [Excelファイル／54KB]

　指定の有効期間は指定の日から６年間となっています。こちらから個別に更新時期の通知は行いません。

　指定の有効期間が満了する事業者等におかれましては、指定更新に係る提出書類一覧、申請書、添付書類を指定有効期間満了の１箇月前までに郵送もしくは持参にて指定申請書（添付書類）を提出し指定更新手続きを行ってください。

　なお、指定の更新手続（更新申請）をしなかった場合は、指定有効期間満了をもって指定の効力を失うこととなります。（報酬を受けられなくなります）

提出書類チェックリスト

　　　指定更新チェックリスト [Excelファイル／37KB]

　　　チェックリスト記載要領 [PDFファイル／137KB]

３．変更届

　　　（第５号様式）変更届 [Excelファイル／27KB]

　介護給付費等の請求変更がある場合は、前月の１５日までに提出することが必要です。また、設備・整備等の変更は計画段階でご相談ください。その他事項に関する変更については変更後１０日以内に提出してください。

提出書類チェックリスト

　　　変更届チェックリスト [Excelファイル／58KB]

各種様式

付表

• （付表１－１）居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護 [Excelファイル／95KB]
• （付表１－２）居宅介護等 一部事業所 [Excelファイル／73KB]

添付書類

• （別紙１）介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／194KB]
• （別紙２）勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／102KB]
• （別紙３）特定事業所加算 [Excelファイル／61KB]
• （参考様式１）平面図 [Excelファイル／44KB]
• （参考様式２）設備・備品等一覧表 [Excelファイル／48KB]
• （参考様式３）経歴書 [Excelファイル／55KB]
• （参考様式４）実務経験証明書 [Excelファイル／52KB]
• （参考様式５）実務経験見込証明書 [Excelファイル／34KB]
• （参考様式６）利用者（入所者）またはその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／58KB]
• （参考様式７）主たる対象者を特定する理由等 [Excelファイル／50KB]
• （参考様式８）第３６条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [Excelファイル／95KB]
• （参考様式８－２）暴力団排除の誓約書 [Wordファイル／52KB]
• （参考様式１０）組織体制図 [Excelファイル／19KB]
• （参考様式１１）事業計画書 [Excelファイル／45KB]
• （参考様式１２）利用者名簿 [Excelファイル／21KB]
• （参考様式１３）行動援護サービス提供者一覧表 [Excelファイル／33KB]
• （参考様式１４）社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／29KB] 

《参考》

　　特別地域加算算定対象地域一覧 [PDFファイル／106KB]

福祉・介護職員処遇改善（特別）加算

福祉・介護職員処遇改善加算及び福祉・介護職員処遇改善特別加算に関する手続きはこちらから行ってください。

開始・変更・廃止（休止）・再開・指定辞退届

業務管理体制整備の届出について

　障害福祉サービス事業、障害者支援施設及び一般相談支援事業の指定を初めて受けた法人は、業務管理体制整備の届出を提出してください。　 （特定相談支援については、事業所所在市町村へ提出。ただし、複数市町村にまたがって事業を行っている法人は県へ提出。）

　なお、代表者の変更等のあった場合も、届出事項の変更を提出してください。

　詳しくはこちらをご覧ください。