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水質汚濁防止法 氏名等変更届出書

印刷ページの表示 ページ番号:0002219131 更新日:2023年3月27日更新

届出について

根拠法令等及び条項

 水質汚濁防止法 第10条

提出時期

 変更した日から30日以内

提出の契機

  • 届出者(個人の場合)の氏名、住所に変更があったとき
  • 届出者(法人の場合)の名称、住所、代表者の氏名に変更があったとき
  • 特定事業場(工場または事業場)の名称、所在地に変更があったとき

必要な書類

 窓口または郵送で提出する場合は、提出書類を2部(控えが必要な場合は3部)提出してください。

 【法定書類】氏名等変更届出書(様式第5)

   様式第5 [Wordファイル/16KB], 様式第5 [PDFファイル/40KB]

 【添付書類】委任状

※代表格を有しない者(工場長など)が届出者になる場合、代表格を有する者(代表取締役など)からの「水質汚濁防止法に係る届出行為」に関する委任状を添付してください。

電子申請について

令和5年3月27日から電子申請システムによる提出が可能となりました。下記の表の「外部リンク」をクリックすると電子申請システムへ移動します。※管轄する保健所ごとにURLが異なりますのでご注意ください。

また、特定事業場の所在地が大分市の場合は、大分市環境対策課(Tel 097-537-5753)にお問い合わせください

大分県内(大分市除く)の市町村別の提出先
提出先 Tel 管轄する市町村

電子申請用URL

大分県 環境保全課

097-506-3117

大分市を除く大分県内

(日平均排出水量50m3以上の特定事業場)

外部リンク(1)

東部保健所

0977-67-2511 別府市、杵築市、日出町 外部リンク(2)
国東保健部

0978-72-1127

国東市、姫島村 外部リンク(3)
中部保健所

0972-62-9171

臼杵市、津久見市 外部リンク(4)
由布保健部

097-582-0660

由布市 外部リンク(5)
南部保健所

0972-22-0562

佐伯市 外部リンク(6)
豊肥保健所

0974-22-0162

竹田市、豊後大野市 外部リンク(7)
西部保健所

0973-23-3133

日田市、九重町、玖珠町

外部リンク(8)
北部保健所

0979-22-2210

中津市、宇佐市 外部リンク(9)
豊後高田保健部

0978-22-3165

豊後高田市 外部リンク(10)

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