様式名 | 様式 | 備考 |
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| 全様式（以下の様式を１つにまとめたものです。） | 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／965KB] | |
| 自立支援医療（更生医療）意見書【心臓機能障害用】 新規認定 | 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／137KB] | |
| 自立支援医療（更生医療）意見書【じん臓機能障害用】 新規認定 | 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／156KB] | |
| 自立支援医療（更生医療）意見書【肢体不自由用】 新規認定 | 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／134KB] | |
| 自立支援医療（更生医療）意見書【その他障害用】 新規認定 | 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／105KB] | |
| 自立支援医療（更生医療）意見書【心臓機能障害用】 方針変更・再認定 | 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／152KB] | |
| 自立支援医療（更生医療）意見書【じん臓機能障害用】 方針変更・再認定 | 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／165KB] | |
| 自立支援医療（更生医療）意見書【肢体不自由用】 方針変更・再認定 | 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／144KB] | |
| 自立支援医療（更生医療）意見書【その他障害用】 方針変更・再認定 | 様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル／112KB] |
