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身体障害者更生相談所 各種様式 身体障害者診断書・意見書

印刷用ページを表示する掲載日:2016年4月11日更新

身体障害者診断書・意見書の様式ダウンロード

<直近の一部改正について>

  平成28年2月4日付け厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知により、身体障害者診断書・意見書の「呼吸器の機能障害の状況及び所見」及び「肝臓の機能障害の状態及び所見」の様式を改正しました。
  平成28年4月1日からの適用となります。
  ※ 診断書・意見書の日付が平成28年4月1日以降のものは、改正後の様式になりますのでご注意ください。

様 式 名

様 式

備考

全様式(以下の様式を1つにまとめたものです。)様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル/903KB]H28.4.1~改正
総 括 表様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル/236KB]
視覚障害の状況及び所見様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル/211KB]
聴覚・平衡・音声・言語またはそしゃくの機能障害の状態及び所見様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル/135KB]
歯科医師による診断書・意見書様式のダウンロードはこちらから  [PDFファイル/62KB]
肢体不自由の状況及び所見様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル/355KB]
脳原性運動機能障害用様式のダウンロードはこちらから  [PDFファイル/98KB]
心臓の機能障害の状況及び所見(18歳以上用)様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル/240KB]
心臓の機能障害の状況及び所見(18歳未満用)様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル/86KB]
じん臓の機能障害の状況及び所見様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル/90KB]
呼吸器の機能障害の状況及び所見様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル/74KB]H28.4.1~改正
ぼうこうまたは直腸の機能障害の状態及び所見様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル/128KB]
小腸の機能障害の状況及び所見様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル/101KB]
ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態及び所見(13歳以上用)様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル/111KB]
ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態及び所見(13歳未満用)様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル/115KB]
肝臓の機能障害の状況及び所見様式のダウンロードはこちらから [PDFファイル/70KB]H28.4.1~改正

 (注意) 大分市にお住まいの方の身体障害者手帳の交付事務については、大分市障害福祉課が行っていますので、この様式はご利用できません。


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