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(介護予防)訪問リハビリテーション

印刷ページの表示 ページ番号:0002059718 更新日:2021年9月2日更新

事業実施にあたって守らなければならない法令等  

指定申請、各種届出(変更、休止、廃止、再開、業務管理体制)の手引き

更新申請の手引き

介護給付費の手引き

様式集

申請書類(添付書類含む)、変更届の添付書類

1 第4号様式 指定(許可)申請書 [Excelファイル/27KB] [PDFファイル/151KB]
2 第5号様式 指定(許可)更新申請書 [Excelファイル/24KB] [PDFファイル/118KB]
3 貼付用紙 大分県収入証紙貼付用紙

[PDFファイル/30KB] 
4 付表4 (介護予防)訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/18KB] [PDFファイル/60KB]
5 参考様式3 平面図 [Excelファイル/23KB]  [PDFファイル/39KB] 
6 参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/23KB]  [PDFファイル/41KB] 
7 参考様式6(記載例) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(記載例)

[PDFファイル/89KB] 
8 参考様式11 誓約書(指定居宅サービス事業者の指定関係) [Wordファイル/51KB] [PDFファイル/125KB]
9 参考様式12 誓約書(指定介護予防サービス事業者の指定関係) [Wordファイル/49KB] [PDFファイル/124KB]
10 参考様式16-2 誓約書(暴力団排除関係) [Wordファイル/45KB]

11 生活保護 指定介護機関(生活保護法)のみなし指定に係る確認書 [Wordファイル/49KB] [PDFファイル/70KB]

チェックリスト

12 チェックリスト 新規 新規申請用チェックリスト(訪問リハビリテーション)

[PDFファイル/84KB]
13 チェックリスト 更新 更新申請用チェックリスト(訪問リハビリテーション)

[PDFファイル/86KB]

業務管理体制

14 第1号様式 業務管理体制に係る届出書 [Excelファイル/53KB]  記入例 [PDFファイル/104KB] 
15 第2号様式 業務管理体制に係る届出事項の変更届出書 [Excelファイル/37KB]  記入例 [PDFファイル/65KB] 

変更、再開、廃止(休止)届出様式

16 第6号様式 指定を不要とする旨の申出書 [Wordファイル/41KB]  [PDFファイル/45KB] 
17 第7号様式

変更届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/46KB]  [PDFファイル/118KB] 
18 第8号様式

再開届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/33KB]  [PDFファイル/75KB] 
19 第8号様式の2

廃止・休止届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/35KB]  [PDFファイル/77KB]

 

介護給付費(介護職員処遇改善加算以外)

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