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介護老人福祉施設

印刷ページの表示 ページ番号:0002073056 更新日:2021年9月28日更新

事業実施にあたって守らなければならない法令等

   申請(更新)・届出にあたっては、関係法令を遵守してください。

    (参考)事業所(施設の人員、設備、運営に関する基準等を定める条例の施行について(リンク)

指定申請、各種届出(変更、休止、廃止、再開、業務管理体制)の手引き

更新申請の手引き

指定申請、更新申請様式

1 第4号様式 指定(許可)申請書 [Excelファイル/27KB] [PDFファイル/80KB]
2 第5号様式 指定(許可)更新申請書 [Excelファイル/24KB] [PDFファイル/65KB]
3 貼付用紙 大分県収入証紙貼付用紙

[PDFファイル/30KB] 
4 付表14 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項  [Excelファイル/46KB]  [PDFファイル/101KB]
5 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/28KB]  [PDFファイル/51KB] 
6 参考様式2 経歴書 [Excelファイル/25KB]  [PDFファイル/66KB] 
7 参考様式3 平面図 [Excelファイル/23KB]  [PDFファイル/39KB] 
8 参考様式4 事業所の部屋別施設一覧表 [Excelファイル/31KB]  [PDFファイル/46KB] 
9 参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表 [Excelファイル/22KB]  [PDFファイル/39KB] 
10 参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/23KB]  [PDFファイル/41KB] 
11 参考様式6(記載例) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(記載例)

[PDFファイル/89KB] 
12 参考様式7 併設する施設の概要 [Excelファイル/20KB]  [PDFファイル/52KB] 
13 参考様式14 誓約書(介護老人福祉施設関係) [Wordファイル/52KB] [PDFファイル/57KB]
14 参考様式16-2 誓約書(暴力団排除関係) [Wordファイル/49KB]

15 参考様式18 組織体制図

[PDFファイル/52KB] 
16 参考様式20 建物所有誓約書 [Wordファイル/47KB] [PDFファイル/32KB] 
17 総括票 介護支援専門員総括票 [Excelファイル/24KB]  [PDFファイル/44KB] 
18 生活保護 指定介護機関(生活保護法)のみなし指定に係る確認書 [Wordファイル/49KB] [PDFファイル/70KB]
19 社会保険・労働保険 社会保険・労働保険の適応状況にかかる確認票 [Wordファイル/28KB]  [PDFファイル/57KB]
20 チェックリスト 更新 更新申請用チェックリスト(介護老人福祉施設)

 [PDFファイル/161KB]

業務管理体制様式

21 第1号様式 業務管理体制に係る届出書 [Excelファイル/53KB]  記入例 [PDFファイル/104KB] 
22 第2号様式 業務管理体制に係る届出事項の変更届出書 [Excelファイル/37KB]  記入例 [PDFファイル/65KB] 

変更、再開、廃止(休止)届出様式

23 第7号様式

変更届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/46KB]  [PDFファイル/58KB]
24 第8号様式

再開届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/33KB] 

[PDFファイル/38KB] 

25 第8号様式の2

廃止(休止)届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/35KB] [PDFファイル/37KB]
26 第9号様式 指定辞退届出書 [Wordファイル/32KB]

[PDFファイル/35KB]

介護給付費の算定に係る届出の手引き等

 

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