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介護老人保健施設

印刷ページの表示 ページ番号:0002107138 更新日:2021年8月19日更新

事業実施にあたって守らなければならない法令等

 申請(更新含む)、届出にあたっては、関係法令を遵守してください。

  (参考)事業所(施設の人員、設備、運営に関する基準等を定める条例の施行について(リンク)

指定申請、各種届出(変更、休止、廃止、再開、業務管理体制)の手引き

更新申請の手引き

介護給付費の算定に係る届出の手引き

様式集

申請書類(添付書類含む)、変更届の添付書類

1 第4号様式 指定(許可)申請書 [Excelファイル/27KB] [PDFファイル/151KB]
2 第5号様式 指定(許可)更新申請書 [Excelファイル/24KB] [PDFファイル/118KB]
3 貼付用紙 大分県収入証紙貼付用紙

[PDFファイル/30KB] 
4 付表14(その1) 介護老人保健施設の指定に係る記載事項(その1) [Excelファイル/20KB] [PDFファイル/56KB]
5 付表14(その2) 介護老人保健施設の指定に係る記載事項(その2) [Excelファイル/46KB] [PDFファイル/57KB]
6 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/28KB]  [PDFファイル/51KB] 
7 参考様式2 経歴書 [Excelファイル/25KB]  [PDFファイル/66KB] 
8 参考様式3 平面図 [Excelファイル/23KB]  [PDFファイル/39KB] 
9 参考様式4 事業所の部屋別施設一覧表 [Excelファイル/31KB]  [PDFファイル/46KB] 
10 参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表 [Excelファイル/22KB]  [PDFファイル/39KB] 
11 参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/23KB]  [PDFファイル/41KB] 
12 参考様式6(記載例) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(記載例)

[PDFファイル/89KB] 
13 参考様式7 併設する施設の概要 [Excelファイル/20KB]  [PDFファイル/52KB] 
14 参考様式15 誓約書(介護老人保健施設関係) [Wordファイル/47KB] [PDFファイル/59KB]
15 参考様式16-2 誓約書(暴力団排除関係) [Wordファイル/49KB]

16 参考様式18 組織体制図

[PDFファイル/52KB] 
17 参考様式20 建物所有誓約書 [Wordファイル/47KB] [PDFファイル/32KB] 
18 総括票 介護支援専門員総括票 [Excelファイル/24KB]  [PDFファイル/44KB] 
19 生活保護 指定介護機関(生活保護法)のみなし指定に係る確認書 [Wordファイル/50KB] [PDFファイル/72KB]
20 社会保険・労働保険 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル/28KB] [PDFファイル/57KB]
21 チェックリスト 更新 更新申請用チェックリスト(介護老人保健施設)

 [PDFファイル/170KB]

業務管理体制

22 第1号様式 業務管理体制に係る届出書 [Excelファイル/53KB]  記入例 [PDFファイル/104KB] 
23 第2号様式 業務管理体制に係る届出事項の変更届出書 [Excelファイル/37KB] 記入例 [PDFファイル/65KB] 

変更、再開、廃止(休止)、開設許可事項変更申請等の様式

24 第7号様式

変更届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/46KB] [PDFファイル/118KB]
25 第8号様式

再開届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/33KB] [PDFファイル/75KB]
26 第8号様式の2

廃止・休止届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/35KB]  [PDFファイル/77KB] 
27 第10号様式 介護老人保健施設開設許可事項変更申請書 [Wordファイル/36KB]  [PDFファイル/44KB] 
28 第11号様式 介護老人保健施設管理者承認申請書 [Wordファイル/33KB]  [PDFファイル/39KB] 
29 第12号様式 介護老人保健施設広告事項許可申請書 [Wordファイル/31KB] [PDFファイル/34KB]

介護給付費(介護職員処遇改善加算以外)

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