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(介護予防)短期入所生活介護

印刷ページの表示 ページ番号:0002073043 更新日:2021年9月2日更新

事業実施にあたって守らなければならない法令等

指定申請、各種届出(変更、休止、廃止、再開、業務管理体制)の手引き

更新申請の手引き

指定申請、更新申請様式

1 第4号様式 指定(許可)申請書 [Excelファイル/26KB] [PDFファイル/79KB]
2 第5号様式 指定(許可)更新申請書 [Excelファイル/24KB] [PDFファイル/65KB]
3 貼付用紙 大分県収入証紙貼付用紙

[PDFファイル/30KB] 
4 付表8(その1) 単独型 [Excelファイル/25KB]
5 付表8(その2) 本体が特養の場合・空床型・併設事業所型 [Excelファイル/29KB]
6 付表8(その3) 本体が特養以外の場合・空床型・併設事業所型 [Excelファイル/28KB]
7 付表8(その4) 共生型短期入所生活介護の場合 [Excelファイル/24KB]
8 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/28KB]  [PDFファイル/51KB] 

9

参考様式2 経歴書 [Excelファイル/15KB] [PDFファイル/31KB]
10 参考様式3 平面図 [Excelファイル/23KB]  [PDFファイル/39KB] 
11 参考様式4 事業所の部屋別施設一覧表 [Excelファイル/31KB]  [PDFファイル/46KB] 

12

参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表 [Excelファイル/22KB]  [PDFファイル/39KB] 
13 参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/23KB]  [PDFファイル/41KB] 
14 参考様式6(記載例) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(記載例)

[PDFファイル/89KB] 
15 参考様式7 併設する施設の概要 [Excelファイル/20KB]  [PDFファイル/52KB] 
16 参考様式11 誓約書(指定居宅サービス事業者の指定関係) [Wordファイル/51KB] [PDFファイル/69KB]
17 参考様式12 誓約書(指定介護予防サービス事業者の指定関係) [Wordファイル/49KB] [PDFファイル/69KB]
18 参考様式16-2 誓約書(暴力団排除関係) [Wordファイル/49KB]

[PDFファイル/58KB]

19

参考様式18 組織体制図

[PDFファイル/52KB] 
20 参考様式19 事業計画書 [Excelファイル/23KB]  [PDFファイル/36KB] 
21 参考様式20 建物所有誓約書 [Wordファイル/47KB] [PDFファイル/32KB] 
22 生活保護 指定介護機関(生活保護法)のみなし指定に係る確認書 [Wordファイル/50KB] [PDFファイル/72KB]
23 社会保険・労働保険 社会保険・労働保険の適応状況にかかる確認票 [Wordファイル/25KB] [PDFファイル/59KB]

チェックリスト(新規)

24 チェックリスト 新規・ユニット型 新規申請用チェックリスト(ユニット型短期入所生活介護) [PDFファイル/114KB]
25 チェックリスト 新規・単独型 新規申請用チェックリスト(単独型)

[PDFファイル/169KB]
26 チェックリスト 新規・本体が特養 新規申請用チェックリスト(本体が特別養護老人ホーム・空床利用・併設事業型)

[PDFファイル/210KB]
27 チェックリスト 新規・本体が特養以外 新規申請用チェックリスト(本体が特別養護老人ホーム以外・併設事業型)

[PDFファイル/198KB]

チェックリスト(更新)

28 チェックリスト 更新・ユニット型 更新申請用チェックリスト(ユニット型短期入所生活介護)

 [PDFファイル/99KB]
29 チェックリスト 更新・単独型 更新申請用チェックリスト(単独型)

 [PDFファイル/160KB]
30 チェックリスト 更新・本体が特養 更新申請用チェックリスト(本体が特別養護老人ホーム・空床利用・併設事業型)

 [PDFファイル/198KB]
31 チェックリスト 更新・本体が特養以外 更新申請用チェックリスト(本体が特別養護老人ホーム以外・併設事業型)

 [PDFファイル/187KB]

業務管理体制様式

32 第1号様式 業務管理体制に係る届出書 [Excelファイル/53KB]  記入例 [PDFファイル/104KB] 
33 第2号様式 業務管理体制に係る届出事項の変更届出書 [Excelファイル/37KB] 記入例 [PDFファイル/65KB] 

変更、再開、廃止(休止)届出様式

34 第7号様式

変更届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/46KB] [PDFファイル/58KB] 
35 第8号様式

再開届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/33KB]  [PDFファイル/38KB] 
36 第8号様式の2

廃止・休止届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/35KB]  [PDFファイル/37KB] 

介護給付費算定に係る届出の手引き

 

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