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(介護予防)福祉用具貸与

印刷ページの表示 ページ番号:0002054269 更新日:2021年9月2日更新

事業実施にあたって守らなければならない法令等

指定申請、各種届出(変更、休止、廃止、再開、業務管理体制)の手引き

更新申請の手引き

指定申請、更新申請様式

1 第4号様式 指定(許可)申請書 [Excelファイル/27KB] [PDFファイル/80KB]
2 第5号様式 指定(許可)更新申請書 [Excelファイル/24KB]  [PDFファイル/65KB]
3 貼付用紙 大分県収入証紙貼付用紙

[PDFファイル/30KB] 
4 付表11 (介護予防)福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/21KB] [PDFファイル/75KB]
5 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/34KB]  [PDFファイル/93KB] 
7 参考様式3 平面図 [Excelファイル/23KB]  [PDFファイル/39KB] 
8 参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/23KB]  [PDFファイル/41KB] 
9 参考様式6(記載例) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(記載例)

[PDFファイル/89KB] 
10 参考様式11 誓約書(指定居宅サービス事業者の指定関係) [Wordファイル/51KB]  [PDFファイル/69KB] 
11 参考様式12 誓約書(指定介護予防サービス事業者の指定関係) [Wordファイル/49KB]  [PDFファイル/69KB] 
12 参考様式16-2 誓約書(暴力団排除関係) [Wordファイル/49KB]

[PDFファイル/58KB]

14 参考様式18 組織体制図

[PDFファイル/52KB] 
15 参考様式19 事業計画書 [Excelファイル/29KB]  [PDFファイル/21KB] 
16 参考様式20 建物所有誓約書 [Wordファイル/47KB] [PDFファイル/32KB] 
17 生活保護 指定介護機関(生活保護法)のみなし指定に係る確認書 [Wordファイル/50KB] [PDFファイル/72KB]

チェックリスト

18 チェックリスト 新規 新規申請用チェックリスト(福祉用具貸与)

[PDFファイル/116KB]
19 チェックリスト 更新 更新申請用チェックリスト(福祉用具貸与)

[PDFファイル/104KB]

業務管理体制様式

20 第1号様式 業務管理体制に係る届出書 [Excelファイル/53KB]  記入例 [PDFファイル/104KB] 
21 第2号様式 業務管理体制に係る届出事項の変更届出書 [Excelファイル/37KB]  記入例 [PDFファイル/65KB] 

変更、再開、廃止(休止)届出様式

22 第7号様式

変更届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/48KB]  [PDFファイル/59KB] 
23 第8号様式

再開届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/33KB] [PDFファイル/38KB] 
24 第8号様式の2

廃止・休止届出書

電子申請はこちら

[Wordファイル/35KB]  [PDFファイル/37KB] 

介護給付費の算定に係る届出の手引き

介護給付費(加算・減算)の適用要件一覧・加算等自己点検シート

   ※加算等の要件確認用にご活用ください。

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