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水質汚濁防止法の届出書、瀬戸内海環境保全特別措置法の申請書・届出書様式

印刷ページの表示 ページ番号:0002070776 更新日:2022年9月27日更新

水質汚濁防止法の届出書様式

令和2年12月28日から、届出者の押印及び押印に代わっての署名は不要となりました。 

届出の内容

様式(Word/PDF)

特定施設設置(使用、変更)届出書 様式第1 [Wordファイル/41KB]
様式第1 [PDFファイル/133KB]
特定施設使用廃止届出書 様式第6 [Wordファイル/21KB]
様式第6 [PDFファイル/35KB]
氏名等変更届出書 様式第5 [Wordファイル/16KB]
様式第5 [PDFファイル/40KB]
承継届出書 様式第7 [Wordファイル/21KB]
様式第7 [PDFファイル/36KB]
水質測定記録表 様式第8 [Wordファイル/17KB]
様式第8 [PDFファイル/36KB]
汚濁負荷量測定手法届出書 様式第10 [Wordファイル/24KB]
様式第10 [PDFファイル/73KB]

特定施設設置(使用、変更)届出書の電子申請について

令和4年2月7日から特定施設設置(使用、変更)届出書の電子申請システムによる提出が可能となりました。下記の表の「外部リンク」をクリックすると電子申請システムへ移動します。※管轄する保健所ごとにURLが異なりますのでご注意ください。

また、特定事業場の所在地が大分市の場合は、大分市環境対策課(Tel 097-537-5753)にお問い合わせください

県内(大分市除く)の市町村別の提出先
保健所名 住所 Tel 管轄する市町村

電子申請用

URL

東部保健所

別府市大字鶴見字下田井

14-1

0977

-67-2511

別府市、杵築市、

日出町

外部リンク_(1)
国東保健部

国東市国東町安国寺

786-1

0978

-72-1127

国東市、姫島村 外部リンク_(2)
中部保健所

臼杵市大字臼杵字洲崎

72-34

0972

-62-9171

臼杵市、津久見市 外部リンク_(3)
由布保健部

由布市庄内町柿原337-2

097

-582-0660

由布市 外部リンク_(4)
南部保健所 佐伯市向島1-4-1

0972

-22-0562

佐伯市 外部リンク_(5)
豊肥保健所

豊後大野市三重町市場

934-2

0974

-22-0162

竹田市、豊後大野市 外部リンク_(6)
西部保健所 日田市田島2-2-5

0973

-23-3133

日田市、九重町、

玖珠町

外部リンク_(7)
北部保健所 中津市中央町1-10-42

0979

-22-2210

中津市、宇佐市 外部リンク_(8)
豊後高田保健部 豊後高田市是永町39

0978

-22-3165

豊後高田市 外部リンク_(9)

瀬戸内海環境保全特別措置法の申請書・届出書様式

令和2年12月28日から、届出者及び申請人の押印及び押印に代わっての署名は不要となりました。 

申請・届出の内容

様式(Word/PDF)

特定施設設置(変更)許可申請書 様式第1 [Wordファイル/135KB]
様式第1 [PDFファイル/113KB]
特定施設使用(変更)届出書 様式第2 [Wordファイル/131KB]
様式第2 [PDFファイル/111KB]
特定施設使用廃止届出書 様式第7 [Wordファイル/32KB]
様式第7 [PDFファイル/33KB]
氏名等変更届出書 様式第5 [Wordファイル/33KB]
様式第5 [PDFファイル/33KB]
承継届出書 様式第8 [Wordファイル/34KB]
様式第8 [PDFファイル/35KB]
事前評価に関する書面 Word形式 [Wordファイル/66KB]
PDF形式 [PDFファイル/643KB]

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