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組合員証等再交付申請

印刷ページの表示 ページ番号:0002117481 更新日:2009年12月9日更新

組合員証等再交付申請(紛失、破損等で再交付を必要とするとき)

組合員証等を紛失や破損等したときなどは、速やか下記の届出書を所属所を経由して共済組合に提出してください。

組合員証等は、組合員及びその被扶養者の資格を証明するもので、病気やケガなどで医療機関等で診療を受けるときなどに必要なものですから、大切に扱ってください。

提出書類

再交付申請書 [Excelファイル/35KB]
再交付申請書【記入例】 [PDFファイル/42KB]

誓約書 [Wordファイル/9KB]
誓約書【記入例】 [PDFファイル/46KB]
※誓約書について、氏名欄は本人自筆にてご記入ください。

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