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短期様式集

印刷ページの表示 ページ番号:0002117291 更新日:2016年12月28日更新

短期

※各種申請に関する様式を掲載していますが、添付書類等もありますので、詳しくは、各ページをご参照ください。

1 負担金 掛金報告書(返納) [PDFファイル/29KB]

2 コード表 [PDFファイル/33KB](各種申請書のコード一覧)

3 証明願 [PDFファイル/35KB](各種証明書が必要なとき)

組合員証、被扶養者証に関する様式 

1 組合員資格取得届 [Excelファイル/37KB](採用、他共済からの転入等)

  氏名変更届、口座変更届 [Excelファイル/34KB]

  個人番号(マイナンバー)利用目的通知書 [Wordファイル/15KB]

  被扶養者の認定について [Wordファイル/19KB]

  年金加入期間等報告書 [Excelファイル/70KB]

  組合員異動報告書 [Excelファイル/26KB]

  退職届出書 [PDFファイル/389KB]

kinyu 退職届出書(記入例) [PDFファイル/585KB]  

2 被扶養者認定申告書(配偶者欄あり) [Excelファイル/37KB] (扶養親族を認定するとき(離職等))

  被扶養者認定申告書(配偶者欄なし) [Excelファイル/36KB] (扶養親族を認定するとき(離職等))

  被扶養者取消申告書、住所変更届(配偶者欄あり) [Excelファイル/32KB](扶養親族に異動があったとき(就職等))

  被扶養者取消申告書、住所変更届(配偶者欄なし) [Excelファイル/41KB](扶養親族に異動があったとき(就職等))

  扶養申立書 [Excelファイル/51KB]

  個人番号(マイナンバー)利用目的通知書 [Wordファイル/15KB]

  被扶養者の認定について [Wordファイル/19KB]

3 再交付申請書 [Excelファイル/35KB]  (組合員証、被扶養者証等を紛失、破損等で再交付を必要とするとき)
  誓約書 [Wordファイル/9KB] 

kinyu 再交付申請書(記入例) [PDFファイル/42KB]

      誓約書(記入例) [PDFファイル/46KB]

4 国民年金第3号被保険者関係届 [Excelファイル/1.45MB] 
  【該当時】20歳~60歳未満の配偶者を扶養に入れるとき
  【非該当時】第3号被保険者の死亡、離婚、収入増加、海外居住等により非該当になったとき(就職して健康保険に加入したときは提出不要)

kinyu 国民年金第3号被保険者関係届(記入例) [PDFファイル/340KB]

      国民年金第3号被保険者関係届(記入例・非該当) [PDFファイル/333KB]

5 国民年金第3号住所変更届 [PDFファイル/234KB] (20歳~60歳未満の被扶養配偶者で住所を変更したとき)

kinyu 国民年金第3号住所変更届(記入例) [PDFファイル/192KB]

短期給付に関する様式

1 療養費等請求書 [Excelファイル/54KB] (組合員証等を使用できなかったとき、コルセット等を購入した)

  療養費等請求書【記入例】  [PDFファイル/5.82MB]

2 限度額適用認定申請書 [Excelファイル/24KB] (医療費が高額になりそうなとき)

3 特定疾病認定申請書 [PDFファイル/166KB] (特定疾病(人工透析など)の認定をうけるとき)

4 埋葬料等請求書 [Excelファイル/53KB] (死亡したとき)

  埋葬料等請求書【記入例】 [PDFファイル/199KB]

5 様式1 有給休職通知 [Wordファイル/40KB] (休職のとき)

  様式2 報酬支給額証明書(傷病手当金) [Excelファイル/659KB](休職のとき)

  様式3 傷病手当金・傷病手当金附加金請求書 [Excelファイル/104KB](傷病手当金の給付対象となったとき)

  様式4 傷病手当金制度説明書・同意書 [PDFファイル/58KB](傷病手当金の給付対象となったとき)

  傷病手当金制度説明 [PDFファイル/407KB](傷病手当金の給付対象となったとき)

6 介護休業手当金請求書 [Excelファイル/85KB](介護休暇を取得したとき)

7 災害見舞金請求書 [Excelファイル/56KB](災害をうけたとき)

  罹災状況明細書 [Excelファイル/48KB]

8 休業手当金請求書 [PDFファイル/12KB] 

出産に関する様式

1 出産費等内払金支払依頼書 [PDFファイル/152KB] (直接支払制度を利用するとき)

  出産費等内払金支払依頼書【記入例】 [PDFファイル/168KB]

2 出産費・出産費附加金請求書 [PDFファイル/130KB] (直接支払制度を利用しないとき)

  出産費・出産費附加金請求書【記入例】 [PDFファイル/148KB]

産前産後休暇に関する様式

1 産前産後休暇通知 [Wordファイル/38KB]

  産前産後休暇通知【記入例】 [Wordファイル/39KB]

2 産前産後掛金免除申出書 [Excelファイル/20KB]

育児休業に関する様式

1 育休・無給休職通知 [Wordファイル/38KB]

  育休・無給休職通知【記入例】 [PDFファイル/34KB]

2 育休掛金免除申出書 [PDFファイル/148KB]

  育休掛金免除申出書【記入例】 [PDFファイル/47KB]

3 育児休業手当金請求書 [Excelファイル/638KB]

4 育児休業実績に関する証明書 [Excelファイル/665KB]

検認に関する様式

1 提出書類一覧表 [PDFファイル/107KB]

2 (様式1)給与支払(収入金額)の確認書 [Excelファイル/14KB]

3 (様式2)給与支払証明書 [Excelファイル/15KB]

4 (様式3)扶養申立書 [Excelファイル/29KB]

5 (様式4)送金申立書 [Wordファイル/38KB]

6 (様式)接種業務に係る申立書 [Wordファイル/20KB]

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