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高額療養費(医療費が高額になりそうなとき)

印刷用ページを表示する掲載日:2017年2月21日更新

【ご注意ください】

このページは、地方職員共済組合の組合員(県職員)に支給される高額療養費について記載したものです。

その他の事業所にお勤めの方は、それぞれが加入している健康保険の保険者にご確認ください。

高額療養費(医療費が高額になりそうなとき)

概要

高額療養費の制度は、医療費が高額となった場合、組合員等の支払う一部負担金等の額も高額となるため、その負担を軽減するために設けられた制度であり、平成14年10月からは、70歳以上の組合員またはその被扶養者の療養に係る負担を更に軽減するため、高齢受給者の療養に係る高額療養費の制度も設けられたところです。高額療養費は、療養の給付等につき支払われた一部負担金の額または療養に要した費用の額からその療養に要した費用につき、保険外併用療養費、療費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される金額に相当する金額を控除した金額が著しく高額であるときに、支給されるものです。高額療養費の支給要件と支給額は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、次の表のように定められています。

70歳未満の組合員等

区  分

自 己 負 担 限 度 額

標準報酬月額830,000円以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
【多数回該当※1の場合】140,100円

標準報酬月額530,000円以上790,000円以下

 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
【多数回該当の場合】93,000円

標準報酬月額280,000円以上500,000円以下

 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
【多数回該当の場合】44,400円

標準報酬月額260,000円以下

 57,600円
【多数回該当の場合】44,400円

低所得者※2、3(市町村民税非課税者等)

 35,400円【多数回該当の場合】24,600円

※1 多数回該当は、過去12か月以内に3回以上高額療養費に該当したときの4回目から適用されます。

※2 療養を受けた月の属する年度(療養を受けた月が4月から7月までの場合は前年度)において、組合員が市町村民税の非課税者である場合に、低所得者に該当します。

※3 低所得者の区分の適用を受けるには、組合員からの申請に基づき「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付する必要があります。

70歳以上75歳未満の組合員等(高齢受給者)

区  分

自 己 負 担 限 度 額 

外来(個人ごと)

入院を含めた世帯全体

現役並み所得者

      57,600円

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

【多数回該当の場合】44,400円

一般

      14,000円

【年間上限】14万4,000円

57,600円

【多数回該当の場合】44,400円

低所得者2※1、3

        8,000円

24,600円

低所得者1※2、3

        8,000円

15,000円

※1 療養を受けた月の属する年度(療養を受けた月が4月から7月までの場合は前年度)において、組合員が市町村民税の非課税者である場合に、低所得者2に該当します。

※2 療養を受けた月の属する年度(療養を受けた月が4月から7月までの場合は前年度)において、世帯員全員(組合員と被扶養者)が市町村民税に係る所得がない場合に、低所得者1に該当します。

※3 低所得者の区分の適用を受けるには、組合員からの申請に基づき「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付する必要があります。

1ヵ月の自己負担額が21,000円以上のものが2件以上あるとき(世帯合算)

同一の世帯で同一の月にそれぞれ1つの医療機関に支払った一部負担金の額が、21,000円以上のものが2件以上ある場合には、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。

通常の療養の場合

組合員または被扶養者が、1つの保険医療機関で受診した1ヵ月の医療費の自己負担額が次の額を超えたときは、超過分を高額療養費として2,3ヵ月後に自動支給します。

限度額適用認定証の使用するとき(現物給付)

70歳未満の方の入院・外来に係る医療費については、事前に所属所経由にて、共済組合に限度額適用認定の申請をし、「限度額適用認定証」の交付を受けることにより、窓口での支払額を上記に掲げる自己負担限度額までとすることができます。ただし、事前に申請をされない場合は、通常の療養の場合と同じく窓口で医療費の3割分を支払った後に、窓口負担額が多額であった場合には、後日、共済組合から2,3ヵ月後に給付します。

限度額適用認定証の申請方法

「限度額適用認定申請書」 [Excelファイル/22KB]を所属所経由にて、共済組合に提出してください。   

限度額適用認定証使用時の給付例

限度額

長期にわたる高額な治療を継続しなければならない患者の特例(特定疾病)

人工透析を必要とする慢性腎不全や血友病などの特定疾病の診療を受け、共済組合の認定を受けたときは、1ヵ月の自己負担額が10,000円になり、超えた分が高額療養費として支給されます。 
※10,000円については、人工透析を必要とする70歳未満の組合員のうち標準報酬月額が530,000円(上位所得者)以上の場合20,000円となります。

高額介護合算療養費(医療と介護の負担が高額になったとき)

概要 

医療費(高額療養費)と介護費用(高額介護サービス費または高額介護予防サービス費)を重複して負担した場合の負担軽減を目的として、医療保険の自己負担額と介護保険の利用者負担額の年間(前年の8月1日からその年の7月31日まで)合計額が、下記の額に支給基準額(500円)を加えた額を超えるときは、下記の額を超えた額に介護合算按分率を乗じて得た額を高額介護合算療養費として支給します。

区  分

70歳未満の世帯

70~74歳を含む世帯

標準報酬月額830,000円以上

  2,120,000円

     670,000円

標準報酬月額530,000円以上790,000円以下

  1,410,000円     670,000円

標準報酬月額280,000円以上500,000円以下

   670,000円     670,000円

標準報酬月額260,000円以下

   600,000円     560,000円
低所得者2   340,000円     310,000円
低所得者1   340,000円     190,000円

請求手続き

高額介護合算療養費支給等申請書 [Excelファイル/61KB]」に介護保険者からの「自己負担額証明書」を添付し共済組合に提出してください。

申請手続きの注意点

他の医療保険者制度の保険者(他の共済組合を含む)から地方職員共済組合大分県支部に異動された方は、必要に応じて以前加入していた医療保険制度の保険者から「自己負担額証明書」の交付を受けてください。


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