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様式集
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短期様式集

印刷用ページを表示する 更新日:2010年5月26日更新

短期

※各種申請に関する様式を掲載していますが、添付書類等もありますので、詳しくは、各ページをご参照ください。

1 負担金 掛金報告書(返納) [PDFファイル/29KB]

2 コード表 [PDFファイル/8KB] (各種申請書のコード一覧)

3 証明願 [PDFファイル/4KB] (各種証明書が必要なとき)

組合員証、被扶養者証に関する様式 

1 組合員資格取得、住所・氏名・口座変更届 [PDFファイル/88KB](採用、他共済からの転入等)

  年金加入期間等報告書 [Excelファイル/29KB]

  組合員異動報告書 [PDFファイル/12KB]

  退職届出書 [PDFファイル/40KB]

kinyu 退職届書 [PDFファイル/69KB]

2 被扶養者申告書・住所変更届(配偶者あり) [PDFファイル/124KB] (扶養親族に異動があったとき(離職、就職等))

  被扶養者申告書・住所変更届(配偶者なし) [PDFファイル/121KB] (扶養親族に異動があったとき(離職、就職等))

  扶養申立書 [PDFファイル/130K

3 再交付申請書 [PDFファイル/10KB]  (組合員証、被扶養者証等を紛失、破損等で再交付を必要とするとき)
  誓約書(本人自筆) [PDFファイル/4KB] 

4 国民年金第3号被保険者届(取得・喪失) [PDFファイル/818KB] (20歳~60歳未満の被扶養配偶者に異動があったとき)

kinyu 国民年金第3号届(取得) [PDFファイル/185KB]

      国民年金第3号届(喪失) [PDFファイル/185KB]

5 国民年金被保険者住所変更届 [PDFファイル/117KB] (20歳~60歳未満の被扶養配偶者で住所を変更したとき)

kinyu 国民年金第3号被保険者住所変更届 [PDFファイル/188KB]

短期給付に関する様式

1 療養費等請求書 [PDFファイル/12KB] (組合員証等を使用できなかったとき、コルセット等を購入した)

2 限度額適用認定申請書 [PDFファイル/9KB] (医療費が高額になりそうなとき)

3 特定疾病認定申請書 [PDFファイル/49KB] (特定疾病(人工透析など)の認定をうけるとき)

4 埋葬料等請求書 [PDFファイル/14KB] (死亡したとき)

5 傷病手当金・傷病手当金附加金請求書 [PDFファイル/20KB] (無給休職になったとき)

6 介護休業手当金請求書 [PDFファイル/75KB] (介護休暇を取得したとき)

7 災害見舞金等請求書 [PDFファイル/15KB] (災害をうけたとき)

  罹災状況明細書 [PDFファイル/10KB]

8 休業手当金請求書 [PDFファイル/12KB] 

出産・結婚に関する様式

1 出産費等内払金支払依頼書 [PDFファイル/93KB] (直接支払制度を利用するとき)

2 出産費・結婚手当金請求書 [PDFファイル/22KB] (直接支払制度を利用しないとき、結婚したとき)

育児休業に関する様式

1 育休・無給休職通知 [PDFファイル/5KB]

2 育休掛金免除申出書 [PDFファイル/7KB]

3 育児休業実績に関する証明書 [PDFファイル/8KB]

4 育児部分休業等掛金免除(変更)申出書 [PDFファイル/8KB]

5 育児部分休業等実績証明書 [PDFファイル/7KB]

6 育児休業手当金請求書 [PDFファイル/16KB]

検認に関する様式

1 提出書類一覧表 [PDFファイル/26KB]

2 給与支払証明書 [Excelファイル/24KB]

3 扶養申立書 [Excelファイル/28KB]

4 所属提出用鑑 [PDFファイル/5KB] 所属提出用鑑 [その他のファイル/23KB]
 
5 通知 [PDFファイル/17KB]
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