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療養の給付・家族療養の給付等

印刷用ページを表示する掲載日:2017年2月22日更新
医療機関

 療養の給付・家族療養費の給付(組合員証を使用したとき)

支給要件

概要

共済組合は、組合員等(組合員又はその家族(被扶養者)の公務によらない病気又は負傷について、療養の給付等を行います。療養の給付等の範囲及び取扱いについては、健康保険の例に準ずることとされています。
なお、下記の療養の給付等のうち、病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護の療養と併せて行う食事の提供である食事療養に係る給付又は生活療養(食事療養並びに温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養)に係る給付及び厚生労働大臣の定める評価療養又は選定療養に係る給付は、療養の給付等には含まれないこととされています。

療養の給付等が受けられるもの

組合員等が医療機関又は薬局から

・薬剤又は治療材料の支給

・処置、手術その他の治療

・居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護

・病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

を受けた場合、その療養に要した費用のうち、一部負担金以外の部分については、共済組合が社会保険診療報酬支払基金を通じてその費用を医療機関又は薬局に対し支払うという方法(現物給付)が行われています。

療養の給付等が受けられないもの

療養の給付等が受けられないものについては、次に掲げるとおりです。

・ 美容・整形のための処置・手術等

・ 人工妊娠中絶・正常分べん

療養の機関及び費用の負担

療養の機関

組合員等が、下記に掲げる医療機関又は薬局から受けるものとします。

・ 保険医療機関又は保険薬局

一部負担金

契約医療機関若しくは契約薬局又は保険医療機関若しくは保険薬局の場合契約医療機関若しくは契約薬局又は保険医療機関若しくは保険薬局から療養の給付等を受ける者は、その給付を受ける際、ここに掲げる場合の区分に応じ、当該給付について健康保険法第76条第2項の規定の例により算定した費用の額に当該各場合に定める割合を乗じて得た金額を一部負担金として当該医療機関又は薬局に支払うものとされています。
なお、契約医療機関又は契約薬局については、ここに掲げる割合と異なる契約を行っている場合は、その契約に定める割合を乗じて得た金額を一部負担金として支払うものとされています。

 共済組合の負担 組合員及び被扶養者の負担 
 組合員 医療費の7割医療費の3割 
 被扶養者医療費の7割
(小学校入学前8割) 
医療費の3割
(小学校校入学前2割) 
(高齢受給者証)
 医療費の8割
※(現役並み所得者7割)
ただし、平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた組合員及び被扶養者の負担割合は1割となります。
 医療費の2割
(現役並み所得者3割)
ただし、平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた組合員及び被扶養者の負担割合は1割となります。

※現役並み所得者とは・・・標準報酬の月額が280,000円以上の方

一部負担金払戻金(家族療養費附加金)

自己負担額が基礎控除額(※)を超えるときは、組合員には「一部負担金払戻金」が、被扶養者には「家族療養費附加金」が支給されます。
 ※基礎控除額:【上位所得者】50,000円 【一般所得者】25,000円

 ※上位所得者:標準報酬の月額が530,000円以上の方

高齢受給者証の交付

70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合に該当する組合員又はその被扶養者(長寿医療制度(後期高齢者)対象者は除きます)は、一部負担金又は自己負担額の負担割合が2割又(実際は、国が1割相当額を特例措置対象被保険者等に代わり負担するので1割)は3割とされています。共済組合は、組合員又はその被扶養者が70歳に達するときは、高齢受給者証を作成し、組合員等に対して交付します。

高齢受給者証の返納

高齢受給者証の交付を受けた組合員等は、

・組合員の資格を喪失したとき
・組合員が継続長期組合員の資格を取得したとき
・70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合に該当する被扶養者が被扶養者の要件を欠くに至ったとき
・高齢受給者証に記載されている一部負担金の割合が変更されるとき
・高齢受給者証の有効期限に至ったとき
に該当することとなったときは、共済組合に高齢受給者証を返納しなければなりません。
高齢受給者証を提示しなかった場合

高齢受給者証は、当該医療機関の窓口で組合員証等と併せて提示することとされていますが、提示しなかった場合、一部負担金等の割合が1割及び2割の者も一律3割負担として一部負担金等を徴収することとされています。この場合には、一部負担金等が1割の者について生じる差額については、療養費として償還払いすることになります。

入院時食事療養費(入院中の食事代)

支給要件

入院時食事療養費は、組合員等(療養病床に入院する70歳以上の者である特定長期組合員を除く。)が公務によらない病気又は負傷により、医療機関等から療養の給付等と併せて食事療養を受けたときに、その食事療養に要した費用について支給されるものです。

支給額及び支給方法

支給額

入院時食事療養費の額は、厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額から食事療養標準負担額を控除した金額です(その額が現に食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該食事療養に要した費用の額)。

 ※低所得者等には負担軽減措置があります。

支給額は、一般的な例では一食当たり、640円 -360円 =280円となります。

支給方法

組合員等が医療機関又は保険医療機関から食事療養を受けた場合に、当該医療機関に支払うべき食事療養に要した費用について入院時食事療養費として組合員等に支給すべき金額に相当する金額を、組合員等に代わり、当該医療機関に支払います。

入院時生活療養費(65歳~75歳未満の食費、居住費)

支給要件

入院時生活療養費は、特定長期入院組合員(療養病床に入院する70歳以上の者)が公務によらない病気又は負傷により、医療機関等から療養の給付等と併せて生活療養(食事療養並びに温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養)を受けたときに、その生活療養に要した費用について支給されるものです。

支給額及び支給方法

支給額

入院時生活療養費の額は、厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額から生活療養標準負担額を控除した金額です(その額が現に生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該生活療養に要した費用の額)。なお、生活療養標準負担額は、以下のとおりです。

区分額

居住費

入院時生活療養(1)を算定する医療機関に入院している方1食460円1日320円
入院時生活療養(2)を算定する医療機関に入院している方1食420円1日320円
食事療養を受ける日の属する年度(4月から7月までの場合にあっては、前年度)分の市町村民税が課されない者1食210円1日320円
低所得者(年金受給)1食130円1日320円

※1 入院時生活療養(1)とは、栄養士による食事療養が行われているなど、一定の要件を満たす届出をしている医療機関に入院のとき。
※2 入院時生活療養(2)とは、※1以外の医療機関に入院のとき。

支給方法

組合員等が医療機関又は保険医療機関から生活療養を受けた場合に、当該医療機関に支払うべき生活療養に要した費用について入院時生活療養費として組合員に支給すべき金額に相当する金額を、組合員に代わり、当該医療機関に支払います。

保険外併用療養費

支給要件

保険外併用療養費は、組合員が公務によらない病気又は負傷により、次に掲げる療養を受けたときに支給されるものです。

ア 保険医療機関等から保険診療では認められない療養で厚生労働大臣の定める評価療養

イ 保険医療機関等から保険診療では認められない療養で厚生労働大臣の定める選定療養

支給額

保険外併用療養費の額は、当該療養(食事療養及び生活療養を除きます。)について健康保険法第86条第2項第1号に規定する厚生労働大臣が定めるところによりされる算定の例により算定した費用の額から、その額に以下の区分に応じ、それぞれに定める割合を乗じて得た額を控除した金額とされています。

 共済組合の負担 組合員及び被扶養者の負担 
 組合員 医療費の7割医療費の3割 
 被扶養者医療費の7割
(小学校入学前8割) 
医療費の3割
(小学校校入学前2割) 
70~74歳の組合員及び被扶養者
 医療費の8割
(現役並み所得者7割)
ただし、平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた組合員及び被扶養者の負担割合は1割となります。
 医療費の2割
(現役並み所得者3割)
ただし、平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた組合員及び被扶養者の負担割合は1割となります。

組合員証等と提示し、医療機関等を受診した場合は請求手続きは不要になります。


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