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認定請求書に添付する資料

印刷ページの表示 ページ番号：0002322924 更新日：2025年4月1日更新

必ず添付するもの

・診断書（※被災職員の氏名、生年月日、傷病名と傷病の部位（公務により生じた傷病のみ）初診日、初診時の療養見込みを記入してもらってください。）

・現認書または事実証明書（支部様式第１号）

・現場見取図（支部様式第２号）

・出勤簿の写

​・公務(通勤)災害防止対策報告書（支部様式第16号）

・定期健康診断結果の写（直近３年間分）

・個人情報同意書（様式）

災害発生・傷病の状況に応じて添付するもの

認定請求書に添付する資料（負傷の場合）
    事務分掌表の写 時間外（休日）勤務命令簿の写し 出張（外勤）命令簿の写 経路図 通勤届の写 通勤災害調査書（支部様式第４号） 勤務割表の写(警察、消防等の特殊な勤務形態の場合) 第三者加害報告書（支部様式第５号）・念書（支部様式第６号）・示談書の写（示談済の場合） 交通事故証明書（自動車安全運転センター発行）※人身事故扱い 事故発生状況報告書（支部様式第７号） 顛末書（所属長作成・押印） その他
負傷の場合 (1)勤務時間中 ○           (○) (○)     ※ 災害発生日から基金到達までの間が３か月以上経過しているときは、遅延の理由を記載した顛末書（所属長名・私印押印）を提出すること。  教員の場合時間割表、給食調理中の場合は当日の献立表の写
(2)時間外（休日）勤務中 ○ ○           (○)     教員の部活動指導中の場合は年間練習計画書、当日の部活動承認書、部活動顧問の一覧表等の写
(3)宿日直勤務中               (○)     宿日直勤務命令簿の写
(4)通勤途上       ○ ○ ○ (○) (○) (○) (○)  
(5)出張（外勤）中 (○)   ○ ○       (○) (○) (○) 自動車使用の場合は運転日報の写、私有車を使用の場合は私有車使用承認の写
(6)レクリエーション・訓練参加中               (○)     実施計画書、任命権者による実施（承認）通知、参加者名簿、時間割表、実施報告書

 

認定請求書に添付する資料（疾病の場合）
    事務分掌表の写 時間外（休日）勤務命令簿の写し 出張（外勤）命令簿の写 経路図 通勤届の写 通勤災害調査書（支部様式第４号） 勤務割表の写(警察、消防等の特殊な勤務形態の場合) 第三者加害報告書（支部様式第５号）・念書（支部様式第６号）・示談書の写（示談済の場合） 交通事故証明書（自動車安全運転センター発行）※人身事故扱い 事故発生状況報告書（支部様式第７号） 顛末書（所属長作成・押印） その他
疾病の場合 腰痛・頚部痛 ○ (○) (○) (○)     (○) (○) (○) (○) ※ 災害発生日から基金到達までの間が３か月以上経過しているときは、遅延の理由を記載した顛末書（所属長名・私印押印）を提出すること。  腰痛事案調査書（支部様式第３号）
上肢障害 ○ (○) (○) (○)     (○) (○) (○) (○)  
結核菌感染 ○ (○)         (○)        
心・血管疾患、脳血管疾患 ○ ○ ○   ○   (○)        
精神疾患 ○ ○ ○   ○   (○)        
熱中症 ○ (○) (○) (○)     (○)        
通勤災害       ○ ○ ○   (○) (○) (○)  

 

１　（○）は必要に応じて添付します。
２　上記のほか、認定上必要と認められる資料を提出してもらう場合があります。
３　現認書は、災害の目撃者（被災直後に目撃した者を含む。）が作成しますが、目撃者がおらず現認書が作成できないときは、事実証明書を作成することになっています。
４　災害の状況をより具体的に把握するため、発生した災害に関する新聞記事、写真等がある場合は、添付してください。
５　診断書については原本を提出してください。また、初診日と、災害発生日が異なる場合には、認定請求書にその理由を記入してください。
６　在勤地内出張等のため出張（外勤）命令簿がない場合には、所属長の証明が必要です。
７　経路図は、既製の縮尺地図の写に経路を記入して提出してください。