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様式一覧（認定）
公務災害・通勤災害の認定請求に関する様式
| 様式名称 | 様式 |
|---|---|
| 公務災害認定請求書（様式第1号） | PDF／Excel |
| 通勤災害認定請求書（住居と勤務場所との間の往復の場合）（様式第2号） | PDF／Excel |
| 通勤災害認定請求書（兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合）（様式第2号の2） | PDF ／Excel |
| 現認書または事実証明書（支部様式第1号） | PDF ／Word |
| 現場見取図（支部様式第2号） | |
| 診断書（指定様式なし）※被災職員の氏名、生年月日、傷病名と傷病の部位（公務により生じた傷病のみ）初診日、初診時の療養見込みを記入してもらってください。 | （様式例） |
| 公務（通勤）災害防止対策報告書（支部様式第16号） | Excel |
| 通勤災害調査書（出勤途上用）（支部様式第4号） | |
| 通勤災害調査書（退勤途上用）（支部様式第4号の2） | |
| 第三者加害行為災害届出（公務災害・通勤災害）（支部様式第5号） | Excel |
| 念書（支部様式第6号） | |
| 事故発生状況報告書（支部様式第7号） | |
| 腰痛事案調査書（支部様式第3号） | |
| 個人情報同意書（別紙１…本人、別紙２…遺族、別紙３…利用目的） | |
| 転医届（支部様式第15号） ※転医する場合、必ず事前に公務災害担当者に相談してください | Word |
書類の提出について
書類は所属と任命権者を経由して提出してください。基金支部へ直接提出しないでください。
【各団体公務災害担当者の方へ】
書類は下記のとおり任命権者ごとの基金支部窓口あて提出してください。
| 任命権者 | 所在地 | 電話番号 |
|---|---|---|
| 大分県教育委員会 | 〒870-8503 大分市府内町3-10-1 （県庁舎別館７階） 教育人事課 企画・研修班 | 097-506-5469 |
| 大分県警察本部 | 〒870-8502 大分市大手町3丁目1番1号 大分県警察本部 厚生課 | 097-536-2131（代表） |
| 大分県内市町村長 | 〒870-8501 大分市大手町３－１－１（大分県庁舎本館５階） 市町村振興課 行政班 | 097-506-2409 |
| 大分県内地方独立行政法人 | 〒870-8501 大分市大手町3-1-1（大分県庁舎本館4階） 総務部人事課 総務・厚生班 | 097-506-2314 |
| 大分県知事 | 〒870-8501 大分市大手町3-1-1（大分県庁舎本館4階） 総務部人事課 総務・厚生班 | 097-506-2314 |
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