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様式一覧（補償等）
療養補償の請求に関する様式
療養補償の請求方法
１ 基金が指定している医療機関等において療養を受けるとき
最初に「療養の給付請求書（様式第５号）」を医療機関等を経由して基金支部に提出してください。
２ 基金が指定している医療機関等以外の医療機関等で療養を受けたときまたは移送費等実際に支払った費用を請求しようとするとき
「療養補償請求書（様式第６号）」を任命権者を経由して基金支部に提出してください。この請求書には、療養の内容について医師等の証明を受けるとともに領収書等を添付してください。なお、医療機関等における療養費について費用の受領を医療機関等に委任すれば、治療費は基金から医療機関等へ支払います。
| 様式名称 | 様式 |
|---|---|
| 療養の給付請求書（指定医療機関において療養を受けるとき）（様式第5号） | |
| 療養補償請求書（指定医療機関以外の医療機関等で療養を受けたときまたは移送費等実際に支払った費用を請求しようとするとき）（様式第6号） | Excel 診療／調剤 |
| 治ゆ（症状固定）報告書（支部様式第9号） | Word |
| 療養の現状等に関する報告書（様式第38号1号紙） | |
| 個人番号報告書（様式第38号2号紙） | |
| 看護証明書（支部様式第10号） | |
| 通院証明書（支部様式第11号） | |
| タクシー等の使用証明書（支部様式第12号） | |
| 個室等証明書（支部様式第13号） |
休業補償の請求に関する様式
※自身が補償の対象になるかどうかは、所属の公務災害担当者（人事、総務担当であることが多いです）に確認してください。
| 様式名称 | 様式 |
|---|---|
|
休業補償請求書 |
|
|
休業補償請求書 |
障害補償の請求に関する様式
※自身が補償の対象になるかどうかは、所属の公務災害担当者（人事、総務担当であることが多いです）に確認してください。
| 様式名称 | 様式 |
|---|---|
| 障害補償年金請求書 障害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 障害特別給付金申請書（様式第9号） |
|
| 障害補償年金請求書 障害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 障害特別給付金申請書 (特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係)（様式第10号） |
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| 障害補償一時金請求書 障害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 障害特別給付金申請書（様式第11号） |
|
| 障害補償一時金請求書 障害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 障害特別給付金申請書 (特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係)（様式第12号） |
|
| 障害補償変更請求書（様式第13号） | |
| 残存障害診断書（支部様式第14号） | |
| 残存障害診断書（精神・神経の障害）（支部様式第14号の2） | |
| 日常生活状況申立書（支部様式第14号の3） |
介護補償の請求に関する様式
※自身が補償の対象になるかどうかは、所属の公務災害担当者（人事、総務担当であることが多いです）に確認してください。
| 様式名称 | 様式 |
|---|---|
| 介護補償請求書（様式第13号 の2） |
遺族補償の請求に関する様式
※自身が補償の対象になるかどうかは、所属の公務災害担当者（人事、総務担当であることが多いです）に確認してください。
| 様式名称 | 様式 |
|---|---|
| 遺族補償年金請求書 遺族特別支給金申請書 遺族特別援護金申請書 遺族特別給付金申請書（様式第14号） |
|
| 遺族補償年金請求書 遺族特別支給金申請書 遺族特別援護金申請書 遺族特別給付金申請書 (特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係)（様式第15号） |
|
| 遺族補償年金前払一時金請求書（様式第19号） | |
| 遺族補償年金支給停止申請書（様式第20号） | |
| 遺族補償年金支給停止解除申請書（様式第21号） | |
| 年金証書再交付請求書（様式第22号の2） | |
| 遺族補償一時金請求書 遺族特別支給金申請書 遺族特別援護金申請書 遺族特別給付金申請書（様式第23号） |
|
| 遺族補償一時金請求書 遺族特別支給金申請書 遺族特別援護金申請書 遺族特別給付金申請書 (特殊公務災害・国際緊急援助活動特例災害関係)（様式第24号） |
|
| 葬祭補償請求書（様式第25号） | |
| 未支給の補償請求書 未支給の福祉事業申請書（様式第26号） |
|
| 遺族の現状報告書（様式第41号） |
福祉事業の申請に関する様式
※自身が事業の対象になるかどうかは、所属の公務災害担当者（人事、総務担当であることが多いです）に確認してください。
| 様式名称 | 様式 |
|---|---|
| 福祉事業(外科後処置)申請書 福祉事業(アフターケア)申請書（様式第42号） |
１号紙 ／２号紙 ／３号紙 ／４号紙 |
| 福祉事業(リハビリテーション)申請書（様式第43号） | |
| 福祉事業(補装具)申請書（様式第44号） | |
| 福祉事業(在宅介護を行う介護人の派遣)申請書（様式第46号） | |
| 福祉事業(奨学援護金)申請書（様式第47号） | |
| 福祉事業(就労保育援護金)申請書（様式第48号） | |
| 傷病特別支給金申請書 傷病特別給付金申請書（様式第49号） |
|
| 福祉事業(長期家族介護者援護金)申請書（様式第49号の2） | |
| 福祉事業(旅行費)申請書（様式第50号） | |
| 奨学援護金の支給に係る現状報告書（様式第52号） | |
| 就労保育援護金の支給に係る現状報告書（様式第53号） |
書類の提出について
書類は所属と任命権者を経由して提出してください。基金支部へ直接提出しないでください。
【各団体公務災害担当者の方へ】
書類は下記のとおり任命権者ごとの基金支部担当窓口あて提出してください。
| 職種（任命権者） | 所在地 | 電話番号 |
|---|---|---|
| 教育職員（県教育長） | 〒870-8503 大分市府内町3-10-1 （県庁舎別館７階） 大分県教育委員会教育人事課 企画・研修班 | 097-506-5469 |
| 警察職員（県警察本部長） | 〒870-8502 大分市大手町3丁目1番1号 大分県警察本部 厚生課 | 097-536-2131（代表） |
| 市町村職員（〇〇市・町・村長） | 〒870-8501 大分市大手町３－１－１（大分県庁舎本館５階） 大分県総務部市町村振興課 行政班 | 097-506-2409 |
| 大分県内地方独立行政法人 | 〒870-8501 大分市大手町3-1-1（大分県庁舎本館4階） 大分県総務部人事課 総務・厚生班 | 097-506-2314 |
| 県（知事部局）職員（県知事） | 〒870-8501 大分市大手町3-1-1（大分県庁舎本館4階） 大分県総務部人事課 総務・厚生班 | 097-506-2314 |
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